Prefeitura Municipal de Governador Celso Ramos

Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento

Núcleo Ampliado da Saúde da Família – NASF - AB

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PRÓTESE DENTÁRIA

1 - IDENTIFICAÇÃO DO/A REQUERENTE

Nome Completo:
Endereço: N.º:
Bairro: Cidade: Governador Celso Ramos
CEP: 88190-000 Estado: Santa Catarina
Telefones:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
RG: Órgão Expedidor: SSP CPF:
Estado Civil: Escolaridade:
Local de Trabalho: -
Profissão: Renda Mensal Individual R$:
Tempo de Residência em Governador Celso Ramos:

2 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (todas as pessoas que moram na casa)

Renda
N° Nome Parentesco Estado Civil Idade Profissão
(R$)
1
2
3
4
5
6

TOTAL DA RENDA FAMILIAR:

3 - DESPESAS MENSAIS BÁSICAS

Despesa Valor (R$)

Água e esgoto
Energia Elétrica
Aluguel / condomínio / financiamento habitacional
IPTU / Taxa de lixo
Alimentação, higiene e limpeza
Gás
Transporte (combustível / ônibus)
Medicamentos de uso regular
Telefone / Internet
Outros
SOMA TOTAL R$
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4 - INFRA-ESTRUTURA E CONDIÇÕES GERAIS DE HABITABILIDADE E MORADIA

O imóvel de moradia ( ) alugado ( ) próprio

é: ( ) emprestado ( ) outro
Número de ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
cômodos: ( )5 ( )6 ( )7 ( ) mais
Material ( ) Alvenaria ( ) Madeira
predominante na ( ) Mista ( ) Outro
construção:
Abastecimento de ( ) Rede geral ( ) Poço Artesiano
água utilizada: ( ) Não possui ( ) Fonte ou nascente
( ) Outro
Eliminação de ( ) Rede de esgoto ( ) Fossa séptica
dejetos: ( ) Fossa negra ( ) esgoto a céu aberto
( ) Não tem banheiro ( ) Outro
Destino do lixo ( ) coleta convencional ( ) coleta seletiva
doméstico: ( ) queimado ( ) jogado em terreno baldio
( ) enterrado ( ) Outro
Forma de iluminação ( ) Elétrica medidor próprio ( ) Não tem
utilizada no ( ) Tem, sem padrão ( ) Outro
domicílio:
Acessibilidade ao ( ) Calçamento/pavimentação ( ) Beco/ Servidão
domicílio: ( ) Rua sem calçamento ( ) Morro
( ) Zona de risco ( ) Outro

5 - SAÚDE
5. 1 – Pessoa com deficiência

Há pessoa com ( ) Não ( ) Sim Qual?

deficiência na família? ( ) Auditiva ( ) Física
Quantos? ( ) Intelectual ( ) Mental
( ) Visual ( ) Múltipla

Nome Tipo de Deficiência Despesa Mensal (R$)

- - -
- - -
DESPESA TOTAL: -

5. 2 – Doenças Crônicas

Há pessoa com ( ) Não ( ) Sim Qual?

 Prefeitura Municipal de Governador Celso Ramos
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doenças crônicas na ( ) Pulmonares ( ) Renais

família? Quantos? ( ) Câncer ( ) HIV / AIDS
( ) Neurológicas ( ) Cardíacas
( ) Sanguíneas ( ) Outras

Nome Tipo de Doença Despesa Mensal (R$)

- - -
- - -
DESPESA TOTAL: -

6 - SOBRE A PRÓTESE DENTÁRIA

Já usa prótese dentária? ( ) não ( ) sim

Quanto tempo? ___________

O que aconteceu com a ( ) quebrou ( ) está frouxa ( ) está gasta

atual prótese? ( ) não serve ( ) outro _____

Teve extrações de ( ) não ( ) sim

dentes? ( ) parcial ( ) total

Breve histórico da _____________________________________________

necessidade da prótese
dentária
(relatar seu pedido /
escrever o motivo
pessoal que está pedindo
a prótese)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Governador Celso Ramos, _______ de _______________ de 2022.

Declaro serem verídicas todas as informações acima relacionadas,

_______________________________________
Assinatura do Requerente