LEVANTAMENTO SÓCIO-ECONÔMICO Data de 1° Atendimento:____/_____/_____

1. Identificação:
Nome do Usuário:____________________________________________________________ Data de Nascimento:_____/_____/_____ Est. Civil:___________
Endereço:__________________________________________________________________Ponto de Referência:____________________________________
Bairro:________________________ Cidade:________________ Naturalidade:____________ Tel./Cel.:______________________ Cor/Raça:_____________
Religião:______________________ Escolaridade:____________________Filiação:____________________________________________________________
Atuação Profissional: ( ) Mercado de trabalho Formal ( ) Mercado de trabalho Informal ( ) Desempregado ( ) Dona de casa
Salário:_____________________ Local de Trabalho:______________________________________________________
RG:____________________ Data de Emissão________________, órgão (____________) CPF:____________________
NIS:________________________
2. Composição Familiar:
Nome Vínculo c/ Nasc. Sexo Est. Civil Escolaridade Escola Ocupação Renda
usuário

Renda Bruta Familiar

3. Programas e Benefícios Governamentais:
R$:
Auxílio Brasil ( ) Sim ( ) Não R$_____________ Renda Per capita R$:
SCVF ( ) Sim ( ) Não
Benefício de Prestação Continuada? ( ) Sim ( ) Não R$_____________
A Família está em acompanhamento ( ) Sim ( ) Não

Assinatura do usuário:______________________________________________________ Técnico do acolhimento ___________________:________________

4 - Situação Habitacional
Tipo de habitação
1 – Área de posse 3 – Própria
2 – Cedida 4 – Aluguel
R$____________
Quantos cômodos tem o seu
domicilio?
Quantos cômodos estão servindo
permanentemente, de dormitório para
os moradores do seu domicilio?
Qual o material predominante
telhado?
1 – Laje
2 – Telha
3 – Outro material_________________
Qual é o material predominante na
construção das paredes exte
1 – Alvenaria/tijolo com revestimento
2 – Alvenaria/tijolo sem revestimento
3 – Outro material________________
5. Rede de atendimento Socioassistencial / Inter setorial:
Instituição:(Assistência/Saúde) Profissional de
referencia
Há problemas de Saúde na Família?
Quais?
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_
Localização
No seu domicílio ou na propriedade O lixo de seu domicilio?
existe banheiro ou sanitário? 1 – Em local Seguro
1 - É coletado diretamente
2 - É coletado indiretamente 2 – Local de difícil acesso
1 - Sim 2 – Não
/ 3 - Tem outro destino_______________ 3 – Violência (Presença)
Qual é o material predominante no piso 4 – Em local de risco
do seu domicilio? 5 – Outros _______________________
O seu domicilio tem água canalizada
1 -Terra Despesa
para pelo menos um cômodo?
2 - Cimento 1 – Energia Elétrica R$_____________
3 - Cerâmica, lajota ou pedra 1 - Sim 2 – Não
4 - Outro material________________
Qual é a forma de iluminação utilizada 2 – Agua e Esgoto R$_____________
Qual é a forma de abastecimento no seu domicilio?
no
utilizada no seu domicilio?
1- Elétrica com medidor próprio
3 – Gás R$_____________
1- Rede geral de distribuição 2 - Elétrica com medidor comunitário
2 - Poço ou nascente 3 - Outra forma____________________
3 - Outra forma___________________
4 – Mercado: R$_____________
Existe calçamento/pavimentação no
De que forma é feito o escoamento do trecho do logradouro (rua, avenida,
banheiro ou sanitário? etc.), em frente ao seu domicilio?
5 – Transporte R$_____________
1- Rede coletora de esgoto 1 – Total
2 - Vala a céu aberto 2 – Parcial
3 - Outra forma____________________
3 – Não existe Total de Despesas: R$_____________
6. Rede de Apoio Familiar / Comunitária
Contato telefônico Nome Vinculo Contato telefônico
Faz uso de medicamento contínuo? Possui assistência de Farmácia Quais os membros da família que
Quais? Popular? se encontram enfermos?
________________________________ ___________________________
________________________________ ( ) Sim ( ) Não ___________________________
________________________________ ( ) Raramente ___________________________
________________________________ ( ) Parcialmente ___________________________
_________________