AVALIAÇÃO SOCIAL

01. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA:

Nome completo: ___________________________________________________________
Data de Nascimento: ______________Naturalidade: ______________ Sexo ( ) 1 M / 2 F
Profissão: ________________________ Renda ( R$ _____________________________)
Nome completo do Pai: _____________________________________________________
Nome completo da Mãe: ____________________________________________________

02. IDENTIFICAÇÃO DO DOMICILIO DA FAMILIA:

Endereço: __________________________________________ Bairro: ________________
Complemento: ________________________________________
Estado Civil: ( ) 1- casado 2-solteiro 3- separado 4- viúvo

03. DOCUMENTOS:
RG: __________________________ CPF:______________________________________
Carteira de trabalho:_____________Série:______ Data de Emissão:__________UF:_____
Titulo de Eleitor: _______________________ Zona: ___________ Seção: _____________

04. CARACTERISTICAS DO DOMICILIO:

Tipo de Localidade: Situação da Casa
( ) 1- Urbana / 2- Rural Banheiro: (___) ( ) 1- Própria / 2- Alugada / 3- Arrendada
4- Cedido / 5- Invasão / 6- Outros
Número de Cômodos:(____) Fossa: (_____) Tipo de construção:
( ) 1- Tijolo /Alvenaria /2- Taipa / 3- Outros
Tempo de Residência: (____) Filtro: (_____) Tipo de Piso: (_______________________)

05. TIPO DE ILUMINAÇÃO:

( ) 1- Relógio Próprio / 2- outros

06. CARACTERISTICAS FAMILIAR:

( ) Quantidade de pessoas ( ) Quantidade de Idosos ( ) Quantidade de deficientes
( ) Quantidade de mães amamentando ( ) Quantidade de mulheres grávidas

07. RENDA FAMILIAR:

Renda de aposentados ou pensionistas (R$__________) Renda geral:(R$___________)

08. DESPESAS MENSAIS DA FAMILIA:

Aluguel (R$__________) Alimentação (R$__________) Água (R$__________)
Energia (R$__________) Outros (R$__________)

09. PARTICIPA DE ALGUM PROGRAMA OU RECEBE ALGUM BENÉFICIO?

( ) 1- Sim / 2- Não Programa ou Benefício: _________________________________
Valor do Benefício: R$ (_________________________________)