ESTUDO SÓCIO-ECONÔMICO, FAMILIAR E DE SAÚDE

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:_________________________________________________________
Filiação: Pai:_____________________________________________________
Mãe:____________________________________________________
Responsável (tutor/curador): ________________________________________
Contato familiar:__________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
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2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR E RENDA MENSAL

Nome Data de Parent Ocupação Renda

Nasciment esco
o

Renda Familiar:____________ Renda per

capita:_________

3. SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA

a) Gastos Mensais
Descrição Valor R$
Alimentação
Habitação
Água/Luz
Transporte
Medicamentos
Outros
Total

b) Situação Habitacional
Tipo da residência
( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outros
( ) própria ( ) alugada ( ) outros
Tipo de Piso
( ) madeira ( ) tijolo ( ) outros
Utilização da Moradia
( ) familiar ( ) coletiva ( ) outros
Número de Cômodos_______________________
Número de Moradores:
( ) adultos ( ) crianças
Localização:
( ) cidade ( ) interior

c) Recursos de Saneamento Básico

Rua: ( ) asfaltada ( ) calçada ( ) outros
Água: ( ) encanada ( ) poço ( ) outros
Luz:( ) elétrica ( ) querosene ( ) outros ( ) internet
Destino dos dejetos: ( ) esgoto ( ) coleta de lixo ( ) céu aberto

4. RECURSOS DA COMUNIDADE
Recebe Benefício de Prestação Continuada? Há quanto tempo?____________
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A família está inserida em Projetos e/ou Programas Sociais? ( ) sim ( ) não
Nível Federal/Estadual:_____________________________________________
Nível Municipal:___________________________________________________
Freqüenta o Centro de Saúde? ( ) sim ( ) não
Possui documentação? Quais?______________________________________
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RELAÇÕES FAMILIARES:_________________________________________
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SITUAÇÃO DE SAÚDE OBSERVAÇÕES
GERAIS:________________________________________________________
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