AO SOCIAL DE PERUBE

Declarada de Utilidade Pblica Federal, Estadual e Municipal

Registro CNAS SEADS CMAS - CMDCA
CNPJ 49.644.883/0001-61

1969 | 2011

FICHA SOCIOECONOMICA PARA VAGA NA CRECHE 2012

IDENTIFICAO
Nome da criana

Data Nasc.

Criana usa fraldas

( ) durante o dia todo
dormir
( ) no usa

Cor

Apresenta alguma deficincia (fsica/intelectual). Se

sim, qual?

) s para

ENDEREO
Rua/Av.:
Bairro:

Zona Territorial:
) Rural

) Urbana

Ref. Localizao:
Telefones:

GRUPO FAMILIAR
A criana vivem com:
Outro

) Pais

) Pai

) Me

No caso da criana no viver com pai ou me, quem o responsvel pela criana:
_____________________________________________________
Parentesco com a criana: ________________________________________
Possui documento legal da
guarda: ________________________
Pessoas que moram na casa com a criana
Nome
Parentes Ida Estado Civil Escolaridade
Ocupao
co
de

Durante o perodo em que o responsvel est trabalhando, a criana fica com quem?
__________________________________________________
Local? __________________________________________________
R$ ________________________

Paga (

) No

) Sim. Quanto:

Durante o perodo em que o responsvel est trabalhando, o(s) irmo(os) da criana fica(m) com
quem?_________________________________
Local? __________________________________________________
R$ ________________________

Paga (

) No

) Sim. Quanto:

A famlia tem parentes morando em Perube? ___________ Quem?

__________________________________________________________________
Bairros onde moram os parentes:
______________________________________________________________________________________________
SITUAO HABITACIONAL
Moradia
( ) Casa
Constru
( ) Alvenaria
o
Situao

(
(

) Apartamento
) Madeira

(
(

) Outro
) Mista

) De favor c/

(
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) Outro

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Registro CNAS SEADS CMAS - CMDCA
CNPJ 49.644.883/0001-61
(
(

Alugada
) Energia Eltrica
) Coleta de Lixo

Prpria
Cedida
( ) gua Encanada
( ) Esgoto

Invadida
agregados
( ) Telefone Fixo
( ) Iluminao Pblica

(
(

) Rua Pavimentada
) Atendimento

Correios
N Cmodos:
_______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
___________
1969 | 2011

Obs:
FICHA SOCIOECONOMICA PARA VAGA NA CRECHE 2012

SITUAO ECONMICA
Quantos contribuem para Renda Familiar
Ocupao
1 2 3 4 5 6

Nome

1 ASSALARIADO (com registro em CTPS

ou concursado)
2 EVENTUAL (servio espordico, bico)
3 INFORMAL (trabalho regular e sem
registro CTPS)
BENS (Especificar quantidade)
Fogo:
Televisor:
Geladeira:
DVD:
Freezer:

Ap. Som:

Renda

4 AUTNOMO (trabalho regular sem vnculo e com

recolhimento de impostos / INSS)

5 APOSENTADO / PENSIONISTA ( qualquer benefcio

INSS)
6 DESEMPREGADO (sem nenhuma renda)

Microondas:
Tanquinho:
Mq. Lavar

Computador:
Vdeo Game:
Automvel:

Bicicleta:
Moto:

Roupas:

Marca:

Ano

PROGRAMA DE TRANSFERNCIA DE RENDA

(
) Ao Jovem R$
________

(
) Bolsa Famlia R$
________

(
) BPC- Deficiente R$
_______

(
) BPC-Idoso R$
_________

(
) Pr Jovem R$
__________

(
) PETI R$
______________

(
) Renda Cidad R$
________

SADE
H no ncleo familiar:
Portador de Nec. Especiais:
___________________________________________________________________________________________________
Baixo Peso / Desnutrio:
____________________________________________________________________________________________________
Dependente Qumico:
________________________________________________________________________________________________________
Gestante:
________________________________________________________________________________________________________________
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Declarada de Utilidade Pblica Federal, Estadual e Municipal
Registro CNAS SEADS CMAS - CMDCA
CNPJ 49.644.883/0001-61
Portador Vrus HIV /
Soropositivo:______________________________________________________________________________________________
Outro:
________________________________________________________________________________________________________________
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ATIVIDADES SOCIOCULTURAIS
Participao de familiar em cursos gratuitos de capacitao e/ou gerao de renda?
___________________________________________________
Quem/Curso/Onde?
_________________________________________________________________________________________________________
Religio da famlia:
__________________________________________________________________________________________________________
Participao da Famlia na comunidade:
________________________________________________________________________________________
Existe membro familiar em sistema penitencirio? __________. Quem?
______________________________________________________________
Assumo total responsabilidade sobre a veracidade das informaes aqui prestadas.
Perube, _________/___________/___________.

__________________________________________________________
__________________________________________________________
Nome completo do responsvel pelas informaes
Assinatura

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