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Triagem
Neonatal
Biolgica
Manual Tcnico
Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica
Triagem
Neonatal
Biolgica
Manual Tcnico
Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a
reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca
Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Ateno Especializada e Temtica.
Triagem neonatal biolgica: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno a Sade, Departamento de
Ateno Especializada e Temtica. Braslia: Ministrio da Sade, 2016.
80 p. : il.
ISBN 978-85-334-2407-4
1. Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). 2. Triagem neonatal. 3. Coleta de sangue. I. Ttulo.
CDU 616-053.31
Apresentao 5
Introduo 7
Programa Nacional de Triagem Neonatal PNTN 9
Legislao 9
Conceito de Triagem Neonatal 10
Triagem Neonatal 11
Orientaes Gerais 15
Procedimento de coleta 23
Luvas de procedimento 23
Posio da criana 23
Assepsia 23
Sugesto de Procedimento Complementar 23
Puno 24
Coleta de sangue 25
Exemplode coleta adequada 26
Secagem da amostra 29
Verificao posterior da amostra 30
Exemplos de amostras mal colhidas 30
Armazenamento de amostras depois de secas 31
Entrega de resultados 37
Resultados sem alterao 37
Resultados alterados 37
Doenas 51
Fenilcetonria 51
Hipotireoidismo Congnito 54
Doena Falciforme e Outras Hemoglobinopatias 57
Identificao da DF na triagem neonatal 58
Orientaes gerais para a interpretao dos resultados
dotestedopezinho 58
Fibrose Cstica 60
Hiperplasia Adrenal Congnita 62
Forma clssica perdedora de sal 62
Forma clssica no perdedora de sal (virilizante simples) 63
Forma no clssica (de incio tardio) 63
Manifestaes clnicas em recmnascidos 63
Deficincia de Biotinidase 64
Referncias 69
Glossrio 75
Apresentao
5
em UTI neonatal, no evento Seminrio de Resultados do Diagnstico Situa-
cional do PNTN, realizado nos dias 17 e 18 de abril de 2013, em Braslia, DF.
A distribuio desta edio do manual, aps 15 anos de implantao do
programa nos estados, representa uma nova fase do Programa Nacional de
Triagem Neonatal, que vive em permanente aperfeioamento, em benefcio
da populao brasileira.
6
Introduo
7
Cultura de Paz; Ateno Integral Sade das Crianas com Deficincias ou
em Situaes de Vulnerabilidades; e Preveno do bito Infantil e Fetal.
O eixo estratgico Ateno Humanizada Gestao, PartoNascimento e ao
RecmNascido prioriza aes de boas prticas de ateno ao parto e nasci-
mento, ao puerprio e de ateno infantil at os dois anos de vida. Nesse eixo,
entre outras aes est enfatizada a adoo do 5 Dia de Sade Integral, reco-
mendando, entre o 3 e o 5 dia de vida do beb: a avaliao das condies de
sade do recmnascido e da me; incentivo ao aleitamento materno e apoio
s dificuldades apresentadas; triagem neonatal; aplicao das vacinas, para a
purpera (rubola) e para a criana (tuberculose e hepatite B); agendamento
da consulta de psparto e planejamento familiar para a me, e de acompanha-
mento para a criana.
O eixo estratgico Ateno Integral s Crianas com Deficincias ou em
Situaes de Vulnerabilidades prioriza a ateno integral sade das crianas
com deficincia; indgenas; negras, quilombolas, do campo e da floresta e das
guas; filhos/as de mulheres privadas de liberdade; em situao de rua; de
desastres e calamidades e de trabalho infantil.
A populao brasileira caracterizase por uma diversidade de raas, etnias,
povos, religies, culturas, sistemas de produo e padres tecnolgicos, seg-
mentos sociais e econmicos, ecossistemas e por uma rica diversidade.
O acesso triagem neonatal aos recmnascidos de todas essas populaes
com todas as suas caractersticas est amparado nas polticas: Poltica Na-
cional de Ateno Sade dos Povos Indgenas (Portaria GM/MS n 254,
de 2002), Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra (Portaria
GM/MS n992, de 2009), Poltica Nacional de Sade Integral das Populaes
do Campo e da Floresta (Portaria GM/MS n 2.866, de 2011) e no Plano Na-
cional dos Direitos da Pessoa com Deficincia, que tem como finalidade pro-
mover, por meio da integrao e articulao de polticas, programas e aes,
o exerccio pleno e equitativo dos direitos das pessoas com deficincia. Essas
polticas expressam o compromisso do Governo Federal em garantir o direito
e o acesso ateno integral sade por meio do SUS, de acordo com seus
princpios e diretrizes, contemplando a diversidade social, cultural, geogrfica,
histrica e poltica. Favorece desse modo a superao dos fatores que tornam
essas populaes mais vulnerveis aos agravos de maior magnitude e trans-
cendncia entre os brasileiros, reconhecendo a eficcia de sua medicina e o
direito desses povos sua cultura.
8
Programa Nacional de Triagem Neonatal PNTN
um programa de rastreamento populacional que tem como objetivo geral
identificar distrbios e doenas no recmnascido, em tempo oportuno, para
interveno adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contnuo
s pessoas com diagnstico positivo, com vistas a reduzir a morbimortalidade
e melhorar a qualidade de vida das pessoas. A misso promover, implantar
e implementar a triagem neonatal no mbito do SUS, visando ao acesso uni-
versal, integral e equnime, com foco na preveno, na interveno precoce e
no acompanhamento permanente das pessoas com as doenas do Programa
Nacional de Triagem Neonatal.
Legislao
O Estatuto da Criana e do Adolescente, no inciso III, do Art. 10, da Lei n.
8.069, de 13 de julho de 1990, estabeleceu que:
[...] Os hospitais e demais estabelecimentos de ateno sade de ges-
tantes, pblicos e particulares, so obrigados a [...] proceder a exames
visando ao diagnstico e teraputica de anormalidades no metabolismo
do recmnascido, bem como prestar orientao aos pais [...].
9
a rticulao interfederativa. A poltica deve orientar a gesto da triagem neona-
tal de forma integrada entre as esferas de gesto (Municpios, Unidades Fede-
radas e Unio) para que possa ser implementada integralmente, articulada s
polticas intersetoriais.
O Ministrio da Sade tem concentrado esforos na implantao de redes
temticas e no fortalecimento da ateno bsica, por entender que as Redes de
Ateno Sade (RAS), em especial as Redes Cegonha e de Cuidados Pessoa
com Deficincia, representam um avano na organizao do SUS e em seus
resultados. A integralidade da ateno s pode ser amplamente conquistada a
partir das RAS nos diversos territrios.
Sabemos que a triagem neonatal, conhecida como teste do pezinho, j
socialmente reconhecida como uma efetiva ferramento de preveno a
sade, e tem a Ateno Bsica como porta de entrada no Sistema de Sade.
10
Triagem Neonatal
11
Etapas da Triagem Neonatal
13
Orientaes Gerais
15
Responsabilidades sobre o processo de coleta
17
Organizao do fluxo de coleta
da amostra de sangue
19
IMPORTANTE: se houver recusa por parte dos familiares para a coleta do
teste do pezinho, o responsvel pela ao no ponto de coleta deve orientlos
sobre os riscos da no realizao do exame. O fato deve ser documentado com
a assinatura dos pais ou responsveis.
20
Atividades no ponto de coleta
Carto de Coleta
rea do papelfiltro: a parte mais sensvel do carto de coleta, destinada
para a absoro e transporte do sangue do recmnascido. Esse papelfiltro es-
pecial e deve estar em conformidade com o padro internacional estabelecido
para a ao de triagem neonatal, permitindo a anlise quantitativa dos analitos.
rea de registro das informaes: essa rea normalmente confeccionada
com papel sulfite comum ou reciclado, destinada ao registro dos dados de
identificao do recmnascido e informaes necessrias e importantes para
a interpretao dos resultados. Preencher todas as informaes solicitadas
com letra legvel, de preferncia de frma, e evitar o uso de abreviaturas. Usar
apenas caneta esferogrfica para garantir uma boa leitura. Dados incompletos,
trocados ou ilegveis retardam ou impedem a realizao do exame, atrasam
um possvel diagnstico positivo, impactando a vida da criana.
O carto de coleta distribudo pelo laboratrio especializado em triagem
neonatal, que faz o controle do respectivo lote de fabricao do papelfiltro
anexado. Para evitar a contaminao dos crculos do papelfiltro, manuseie o
carto de coleta com cuidado evitando o contato com as mos, bem como com
qualquer tipo de substncia, no local reservado ao sangue.
Ambiente de Coleta
O ambiente de coleta deve ser preferencialmente um local adequado sua
finalidade e atender as normas vigentes de regulamentao da Vigilncia Sa-
nitria que disponha sobre os Requisitos de Boas Prticas de Funcionamento
para os Servios de Sade (Resoluo da Diretoria Colegiada ANVISA RDC
n. 63 de 25 de novembro de 2011).
O uso de ar refrigerado no recomendado, pois o resfriamento dos ps do
beb ir dificultar o sangramento e a obteno de sangue.
21
Procedimento de coleta
Luvas de procedimento
Para dar incio coleta da amostra de cada criana, o profissional deve lavar
as mos antes de calar as luvas de procedimento. As mos devem ser lavadas
e as luvas trocadas novamente a cada novo procedimento de coleta.
Posio da criana
Para que haja uma boa circulao de sangue nos ps da criana, suficiente
para a coleta, o calcanhar deve sempre estar abaixo do nvel do corao. A me,
o pai ou o acompanhante da criana dever ficar de p, segurando a criana
com a cabea encostada no seu ombro. O profissional que vai executar a coleta
deve estar sentado, ao lado da bancada, de frente para o adulto que est segu-
rando a criana.
Assepsia
Realizar a assepsia do calcanhar com algo-
do ou gaze esterilizada, levemente umede-
cida com lcool 70%. Massagear bem o local,
ativando a circulao. Certificarse de que o
calcanhar esteja avermelhado. Aguardar a
secagem completa do lcool. Nunca utilizar
lcool iodado ou antissptico colorido, porque
eles interferem nos resultados de algumas das
anlises que sero realizadas.
23
sobre o p coberto com meia, sapatinho ou qualquer outro tecido fino e limpo,
para evitar o contato direto com o p da criana.
Puno
A puno deve ser realizada obrigatoriamente com lancetas apropriadas para
a coleta de sangue perifrico e adquiridas, segundo as especificaes, pelas
Secretarias Municipais de Sade:
Atender s especificaes de segurana do trabalho de acordo com a Nor-
ma Regulamentadora n 32 Segurana e Sade no Trabalho em Estabe-
lecimentos de Assistncia Sade, do Ministrio do Trabalho;
Autorretrteis para evitar acidentes perfurocortantes;
Estril;
Descartveis;
Com profundidade entre 1,8 mm e 2,00 mm e largura entre 1,5 mm e
2,00 mm.
24
Coleta de sangue
25
a mesma operao at que todos os crculos estejam totalmente preenchidos.
Jamais retorne um crculo j coletado no local do sangramento para completar
reas mal preenchidas. A superposio de camadas de sangue interfere nos
resultados dos testes.
Se houver interrupo no sangramento, aproveite o momento de troca de
crculo para massagear novamente a regio do calcanhar, passar um algodo
ou gaze com firmeza no mesmo local da puno para retirar o tampo de fibri-
na e plaquetas que se formou com o processo fisiolgico de coagulao natural
do organismo. Isso ir ativar novamente a circulao.
Caso esse artifcio no mostre efeito, tentar nova puno, no mesmo local
da puno anterior. Isso ir aumentar a rea da leso e consequentemente
favorecer o aumento do fluxo de sangue.
Puncionar o outro p quando essas alternativas no obtiverem xito para
a obteno da quantidade de sangue necessria para a finalizao da coleta
naquele recmnascido.
Jamais vire o papelfiltro para fazer a coleta dos dois lados. necessrio que
o sangue atravesse (seja absorvido) pela camada do papelfiltro at que todo o
crculo esteja preenchido com sangue de forma homognea.
26
Verificao imediata pscoleta
Curativo
Aps a coleta, colocar a criana deitada, comprimir levemente o local da
puno com algodo ou gaze at que o sangramento cesse. Se desejar, utilize
curativo.
27
Secagem da amostra
29
Concluso
30
Armazenamento de amostras depois de secas
As amostras no devem ficar retidas por mais do que dois (02) dias na uni-
dade de coleta e, no caso de finais de semana e coletas realizadas em lugares
distantes, por exemplo em aldeias indgenas, a preservao em refrigerador
recomendada, principalmente em cidades onde a temperatura ambiente
elevada (no utilizar a mesma geladeira de imunobiolgicos). Utilizando esse
recurso, vrios cuidados adicionais devem ser considerados para que a amos-
tra no se torne inadequada mesmo que a coleta tenha sido perfeita.
Os perigos mais frequentes so: amostra molhada, amostra contaminada
pelo contato com outras substncias, amostra com manchas de bolor devido
ao excesso de umidade em recipiente fechado.
Consulte o Laboratrio Especializado vinculado ao seu ponto de coleta e
pea orientao quanto forma de armazenamento e envio das amostras,
adequadas sua localidade, considerando a heterogeneidade na graduao de
temperatura e umidade existente no pas.
31
Registro das amostras no ponto de coleta
33
a presentada no Cartrio de Registro Civil no momento do registro da criana.
As crianas nascidas de parto domiciliar recebem a DNV diretamente no Car-
trio quando do registro da criana.
CARTO SUS (CNS): o carto um documento projetado para facilitar o
acesso rede de atendimento e vinculao dos procedimentos executados no
Sistema nico de Sade
NASCIMENTO: identificao do dia/ms/ano do nascimento. Para coletas
realizadas em maternidades, fundamental que no papelfiltro esteja identifi-
cada tambm a hora de nascimento e de coleta.
COLETA: identificao do dia/ms/ano da coleta. Para as coletas realizadas
em maternidades, sugerimos a existncia de um campo adicional, indicando
se as horas de nascimento e coleta ocorreram no perodo da manh, tarde ou
noite, para que haja maior segurana na informao.
AMOSTRA: informar se a amostra a primeira da triagem (P), se uma se-
gunda amostra de repetio (R) ou se uma amostra de controle (C) de paciente.
PESO: informar o peso da criana ao nascer.
SEXO: identificar se a criana do sexo masculino (M), feminino (F) ou se
o sexo desconhecido (D).
PREMATURIDADE: identificar entre as alternativas sim (S), no (N) e des-
conhecido (D).
TRANSFUSO: identificar entre as alternativas sim (S), no (N) e desco-
nhecido (D). No caso afirmativo, informar tambm a data da transfuso. Essa
informao valiosa na realizao da triagem neonatal para hemoglobinopa-
tias e determinante da data em que uma segunda amostra dever ser avaliada.
GEMELARIDADE: no caso de parto com nascimento de gmeos, a identifi-
cao da amostra de cada uma das crianas ser feita por meio da numerao
pela ordem de nascimento: I, II, III, etc.
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dia, ms e ano de nascimento da criana (tambm hora para maternidades);
dia, ms e ano em que a amostra foi coletada (tambm hora para mater-
nidades);
data em que a amostra foi enviada ao laboratrio;
endereo completo;
telefone/celular, email e nome da pessoa para contato;
data em que os resultados foram recebidos;
data de entrega de resultados s famlias;
indicao de resultados: normal, reconvocado ou amostra devolvida.
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da remessa, a quantidade de amostras que compe a remessa, a data de envio
do material, assim como a data de recebimento dos resultados.
responsabilidade do ponto de coleta que as amostras no fiquem retidas
na unidade por um perodo superior a dois (02) dias teis.
Indicadores de gerenciamento
O responsvel tcnico pelo ponto de coleta deve extrair os Indicadores de Ge-
renciamento, citados abaixo, que sero importantes para a gesto da atividade
de triagem neonatal biolgica:
Nmero de novas amostras coletadas.
Nmero de amostras recoletadas entre as devolvidas ou reconvocadas no
perodo.
Nmero de amostras ainda pendentes entre as devolvidas ou reconvoca-
das no perodo.
Intervalo mdio de tempo entre a coleta e o envio de amostras ao labora-
trio.
Intervalo mdio de tempo entre a coleta e entrega/retirada dos resultados
s famlias.
fundamental que cada Ponto de Coleta tenha ateno especial Busca Ati-
va dos casos reconvocados. Entre eles sero encontrados os casos positivos que
necessitam orientao e atendimento urgentes, para poderem se beneficiar da
ateno integral oferecida pelo Ministrio da Sade aos doentes, pois a fina-
lidade do Programa Nacional de Triagem Neonatal a deteco e tratamento
precoce das doenas triadas.
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Entrega de resultados
Resultados alterados
Os resultados considerados alterados na triagem neonatal sero comuni-
cados por telefone ao responsvel pela ao no ponto de coleta de origem da
amostra. Este deve contatar a famlia assim que notificado, informando ao
responsvel a necessidade da urgncia de comparecimento na unidade.
Proceder aos encaminhamentos segundo a necessidade informada pelo la-
boratrio especializado em triagem neonatal:
Realizao de exame de confirmao: para isso, a criana dever compare-
cer ao local para uma nova coleta.
Encaminhamento para consulta especializada: seguir orientaes da con-
sulta agendada.
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Coletas especiais: recmnascidos
prtermo, de baixo peso ao nascer
e gravemente enfermos
O Brasil tem quase trs milhes de nascimentos por ano, sendo que mais de
12,4% compreendem partos prematuros e de crianas de baixo peso. Alguns
estados chegam a mais de 16,8% de partos prematuros e recmnascidos (RN)
de baixopeso em hospitais de referncia (SINASC, 2013). Esses dados mos-
tram a importncia de criar protocolos especficos para a triagem de prter-
mos, RN de baixo peso e RN agudamente doentes.
Todos esses RN devem ser triados, embora possam ser mais predispostos a
resultados falsos positivos e falsos negativos, os quais sero reavaliados no se-
guimento. Para essas situaes problemticas, necessariamente todos os casos
especiais devero ser retestados e remetidos a protocolos especficos de cada
doena. O importante que se garanta o diagnstico o mais rpido possvel,
evitando o risco de perda de casos ou atraso diagnstico, que podem ser muito
deletrios para a criana.
RN prtermos tm volume de sangue pequeno, entre 80 mL/kg e 90 mL/kg
de seu peso corporal, portanto as coletas de sangue devem ser otimizadas, para
reduzir possveis danos a tais recmnascidos (20 L a 100 L so suficientes
por amostra). Alm disso, as punes de calcanhar devem ser evitadas, sendo
recomendada a coleta de sangue venoso perifrico, no utilizando linhas ve-
nosas de infuso de medicamentos ou nutrio parenteral.
Triagem seriada, com a obteno de pelo menos trs (03) amostras em tem-
pos diferentes, recomendada como paradigma mais expediente e eficiente;
podese chegar a at quatro (04) ou cinco (05) amostras, se necessrio.
Recomendaes
Primeira amostra: dever ser obtida por puno venosa logo na admisso do
recmnascido prtermo Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo),
antes da utilizao de nutrio parenteral, transfuso de hemoderivados e/ou in-
cio de tratamento intensivo com esteroides, aminas vasoativas, antibiticos, etc.
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Segunda amostra: dever ser obtida entre 48 e 72 horas de vida do RN que se
mantm internado, tambm por puno venosa, independentemente de sua
condio clnica.
Terceira amostra: dever ser obtida logo alta do RN ou aos 28 dias de vida
do beb retido em hospital, o que ocorrer primeiro; essa terceira amostra para
triagem neonatal tem foco principalmente em prtermos com menos de 34
semanas de idade gestacional ou peso menor que 2.000 gramas ao nascimen-
to, pela maior imaturidade do eixo hipotlamohipfisetireoide e risco relacio-
nado de perda diagnstica por resultado falso negativo. A mesma preocupao
pertinente para suspeita de hiperplasia adrenal congnita (HAC).
Se os resultados da primeira ou segunda coleta demonstram resultados sus-
peitos de doena metablica hereditria, devese prosseguir na investigao
diagnstica confirmatria e acompanhamento clnico como em qualquer ou-
tra criana, procurando manterse alerta quanto s condies maternas, do RN
e de tratamento que podem interferir na triagem neonatal.
Devem, portanto, ser consideradas situaes especiais relacionadas com a
interpretao dos resultados das amostras obtidas, tais como: 1) Condies
Maternas que afetam a triagem neonatal no RN; 2) Condies que afetam a
triagem neonatal do RN retido; 3) Tratamentos que afetam a triagem neonatal
dos RN retidos; e 4) Fatores que podem influenciar no resultado da triagem
neonatal em RN.
40
Quadro 2Condies maternas que afetam a triagem neonatal no RN
Durao da
Condio Materna Analito Afetado Resultado
Interferncia
Em uso de Tipicamente entre
propiltiouracil para Diminuio do T4; Hipotireoidismo 7 e 14 dias, perodo
tratamento do aumento do TSH transitrio de eliminao do
hipertireoidismo medicamento
Em uso de iodo
Diminuio do T4; Hipotireoidismo
radioativo at a 8 Perodo desconhecido
aumento do TSH transitrio
semana de gestao
Em uso de iodo
Diminuio do T4; Hipotireoidismo
radioativo aps a 8 Por toda a vida
aumento do TSH permanente
semana de gestao
Hipotireoidismo tratado
Nenhum Nenhum Nenhum
e bem controlado
Desconhecido:
Em uso de esteroides: Supresso da
17-OHP diminuda dependente da classe
prednisona, funo adrenal fetal
ou dentro dos valores de esteroides e da
dexametasona, causando falso
de referncia dose; estimado entre
betametasona negativo para HAC
1 e 2 semanas
Me com hiperplasia Desconhecido:
Falso-positivo
adrenal congnita 17-OHP aumentada estimado entre
para HAC
(HAC) 3 e 7 dias
Me com Fenilalanina aumentada;
fenilcetonria (PKU) razo PHE/TYR* Entre 12 e 24 horas,
Hiperfenilalaninemia
ou hiperfenilalaninemia pode estar dentro dos a menos que a
transitria
sem controle por dieta valores de referncia; criana tenha PKU.
ou medicamentos falso positivo
Esteatose heptica
Pode ter elevao de acil- Resultado positivo
da gravidez ou Desconhecido
carnitinas de cadeia par verdadeiro
sndrome HELLP**
Nmero de dias
Deficincia de Propionil-carnitina Resultado falso
depende do tratamento
vitamina B12 elevada (C3) positivo
com vitamina B12
Podem surgir nveis Resultado falso
Deficincia de carnitina Desconhecido
baixos de carnitina positivo
Nveis elevados de De 48 a 72 horas
Me em nutrio Resultado falso
mltiplos aminocidos aps o trmino da
parenteral positivo
e cidos graxos nutrio parenteral
Galactose-1-fosfato-
uridil-transferase (GALT)
Me transfundida Resultado falso 120 dias aps a
normal em crianas
com hemcias negativo ltima transfuso
com galactosemia e
hemoglobina normal
Fonte: Clinical and Laboratory Standars Institute, 2009.
*Razo PHE/TYR razo fenilalanina/tirosina.
**Todos os recmnascidos filhos de mes com sndrome HELLP ou esteatose heptica gestacional devem ser mais am-
plamente investigados, devido ao risco estimado entre 20%30% de serem portadores de defeitos de betaoxidao de
cidos graxos de cadeia longa do tipo hidroxiacil, o que cria risco de vida materno em gestao posterior, na recorrncia
do quadro (25%).
41
Quadro 3Condies que afetam a triagem neonatal nos recmnascidos retidos
Condio do Durao da
Efeito na Triagem
RecmNascido Interferncia
Imaturidade do eixo T4 baixo, TSH normal.
hipotlamo hipfise Podem ser perdidos RN com hipotireoidismo At 6 semanas
tireoide (HHT) congnito (HC)
Hipotiroxinemia da Hipotireoidismo transitrio, T4 baixo, TSH
At 6 semanas
prematuridade normal seguido de elevao.
Elevao transitria da tirosina,
Imaturidade das
metionina, fenilalanina, galactose, Poucas semanas
enzimas do fgado
eventualmente de outros aminocidos
Hipotireoidismo transitrio, T4
Deficincia de iodo At suplementao
baixo, TSH aumentado
Hipotireoidismo transitrio, T4 baixo,
Doena aguda At a recuperao
TSH aumentado, elevao do IRT
Hipoxia Elevao do IRT At a recuperao
Tirosina, metionina, fenilalanina e
Doena no fgado galactose elevadas, eventualmente At a recuperao
elevao de acilcarnitinas e IRT
Imaturidade renal Elevao da 17OHP, aminocidos At a recuperao
Nveis mais baixos de biotinidase At completar as 40
Prtermo
inversamente proporcional idade gestacional semanas gestacionais
Fonte: Clinical and Laboratory Standars Institute, 2009.
42
Quadro 5Fatores que podem influenciar no resultado da triagem neonatal em re-
cmnascidos
Janela ideal
Doena Fatores
para Triagem
Falsopositivos: prematuridade; baixo peso
12 a 72 horas e
ao nascer; exposio ao iodo, dopamina e/ou
Hipotireoidismo 2 a 6 semanas
esteroides; deficincia de iodo e coleta precoce.
congnito (segunda
Falsonegativos: prematuridade com aumento tardio
amostra)
de TSH; uso do suporte vital extracorpreo.
Falsopositivo: nutrio parenteral, doenas do
Fenilcetonria
fgado e imaturidade das enzimas do fgado.
e outras
Falsonegativo: coleta precoce, coleta em poucas horas
aminoacidopatias
pstransfuso ou uso do suporte vital extracorpreo.
Nascimento Falsonegativo: transfuso de hemcias e
Hemoglobinopatias
at 72 horas uso do suporte vital extracorpreo
Falsopositivo: hipxia, estresse fisiolgico ou
respiratrio; apgar baixo, rgo danificado,
trissomia 13, 18 e 21; disfuno renal; hipoglicemia;
24 horas at RN heterozigoto para FC e coleta precoce.
Fibrose cstica (FC)
7dias Falsonegativo: suficincia pancretica em
recmnascidos com fibrose cstica; leo
meconial, fibrose cstica de aparecimento
tardio e uso do suporte vital extracorpreo.
12 a 48 horas e Falsopositivo: estresse, prematuridade,
Hiperplasia adrenal 2 a 4 semanas baixo peso, precocidade na coleta.
congnita (segunda Falsonegativo: tratamento materno com
amostra) esteroides para preveno de parto prematuro.
Deficincia de Nascimento Falsonegativo: transfuso e uso do
biotinidase at 72 horas suporte vital extracorpreo.
Falsopositivo: GALT destruda na amostra de sangue
nascimento at devido ao calor, umidade ou envelhecimento.
Galactosemia
48 horas Falsonegativo: transfuso de clulas vermelhas
e uso do suporte vital extracorpreo.
Fonte: Clinical and Laboratory Standars Institute, 2009.
43
No caso de coletas especiais devem ser fornecidas obrigatoriamente, alm
dos dados contidos no carto de coleta, informaes adicionais relativas a:
Alimentao do RN (aleitamento materno, frmula infantil, nutrio pa-
renteral total), condio de sade do RN;
Condio de sade materna (Fenilcetonria, Hipotireoidismo, etc.);
Uso de medicamentos na gestao e pelo RN (corticosteroides, dopamina,
antibitico, iodo, etc.);
Transfuso de hemoderivados com data da transfuso.
Sugestes
A triagem neonatal capaz de identificar doenas distintas, com caractersti-
cas prprias, e por isso fundamental que alguns cuidados sejam observados
nas coletas especiais de recmnascidos retidos em UTI neonatal.
O Quadro 6 sugerido como um instrumento inicial de discusso da equipe
tcnica em cada estado, para que as caractersticas regionais sejam consideradas.
44
Quadro 7Recomendaes para a coleta de amostras de crianas transfundidas
Transfuso Perodo da Coleta Exames
Coleta 1 amostra: no mximo at 48 a 72 horas (se 1 amostra: TSH, PKU, IRT,
antes da 1 necessrio colher admisso na UTI Neo). Hb, HAC, DBT.
transfuso 2 amostra, SE a 1 amostra foi coletada antes de 2 amostra: TSH, PKU, IRT,
48 horas: no mximo at 10 dias aps a transfuso. HAC, DBT.
Coleta aps 1 amostra: 10 dias aps transfuso 1 amostra: TSH, PKU, IRT,
transfuso 2 amostra: 120 dias aps a ltima transfuso. DBT, HAC.
2 amostra: anlise de Hb.
Fonte: PNTN/CGSH/MS, 2015.
45
Laboratrio Especializado em Triagem Neonatal
Caractersticas
So caractersticas do Laboratrio Especializado em Triagem Neonatal (LETN):
No que diz respeito s regras de funcionamento e estrutura fsica, devero
atender as disposies da ANVISA, RDC n 302/2005, RDC n 50/2002 e
complementares ou outras que as venham substituir;
Devem ter como caracterstica principal analisar um nmero igual ou
superior a 30.000 amostras/ano, referncia internacional exigida para la-
boratrios que realizam triagem neonatal populacional;
Devem realizar anlise laboratorial cinco vezes por semana, para cada um
dos parmetros, proporcionando coerncia e uniformidade dos resultados
individuais e populacionais;
As tcnicas utilizadas para triagem neonatal biolgica devem ser adequa-
das, de recomendao cientfica e internacional e includas em programas
de controle de qualidade internacionais em triagem neonatal.
Responsabilidade
As responsabilidades abrangem todas as etapas do processo de triagem:
Fase Pranaltica
Adquirir o papelfiltro padronizado para a triagem neonatal e preparar
os cartes de coleta com os dados necessrios para a identificao do
recmnascido. essencial que cada carto de coleta tenha a especificao
do papelfiltro que est sendo utilizado e a informao sobre o nmero do
lote de fabricao correspondente;
Documentar o vnculo do LETN com as unidades que realizam a coleta,
estabelecendo as responsabilidades legais de cada etapa do processo, des-
de o fornecimento de dados de identificao, at o papel de cada unidade
na busca dos casos suspeitos para diagnstico final;
Identificar e codificar cada unidade que compe a rede de Coleta do Estado;
Enviar carto de coleta com papelfiltro padronizado para os pontos de
coleta, em quantidade necessria de modo a no haver interrupo do
procedimento de coleta;
Caso haja a opo de envelopes padronizados, distribulos aos pontos de
coleta;
47
Disponibilizar tcnicos do LETN para participar dos treinamentos das
equipes de coleta em conjunto com a SES e/ou SMS;
Centralizar o recebimento das amostras da rede de coleta do estado. No
caso do Laboratrio Especializado ser terceirizado em outro estado, orga-
nizar o envio das amostras, conforme contratualizado;
Inserir os dados cadastrais de cada amostra no sistema informatizado
gerenciador da triagem neonatal do seu estado;
Gerenciar mensalmente as remessas de amostras;
Monitorar os indicadores de tempo e de qualidade (performance ou de-
sempenho) para a coleta;
Controlar o fluxo de amostras at a finalizao de todo o processo de tria-
gem, com nfase para os casos de reconvocao.
Fase Analtica
Realizar anlises laboratoriais em triagem neonatal por amostra biolgica;
Fase Psanaltica
Informar em tempo hbil os casos de amostras inadequadas e resultados
alterados s Unidades de Sade de origem, onde a coleta foi realizada,
solicitando nova amostra com urgncia;
Informar a rea responsvel pelo monitoramento do tratamento dos ca-
sos com exames confirmatrios alterados, para que sejam agendadas as
48
consultas especializadas, de acordo com os fluxos e pontos de ateno
definidos pela SES, conforme pactuao estabelecida em CIB/CIR;
Manter registro da documentao necessria para garantir a rastreabili-
dade eficiente dos casos suspeitos, triados inicialmente, at o diagnstico
final e acompanhamento mdico;
Confirmao Diagnstica
O Laboratrio Especializado de Triagem Neonatal deve estar capacitado a
realizar todos os testes necessrios para confirmao diagnstica das doenas
propostas no PNTN. Quando isso no for possvel, dever ter parcerias estabe-
lecidas com servios capacitados para tal.
As amostras recebidas para confirmao diagnstica devem estar claramen-
te identificadas e serem processadas ou encaminhadas com urgncia.
Tcnicas de Anlise
As tcnicas analticas a serem utilizadas nos laboratrios de triagem neona-
tal devero ser definidas localmente. Essas tcnicas devem atender a critrios
de especificidade, reprodutibilidade e sensibilidade para triagem neonatal e
referendadas por Programas de Controle de Qualidade.
49
Os kits diagnsticos devem ser utilizados segundo a recomendao espe-
cificada na bula do fabricante. Todos os procedimentos adicionais, que no
envolvam o protocolo do kit utilizado, devero estar descritos pormenorizada-
mente (Procedimentos Operacionais Padronizados) visando uniformidade
de operao de todos os funcionrios que realizam a mesma tarefa.
Descarte de Amostras
A realizao da triagem neonatal em recmnascidos possui respaldo legal,
no Estatuto da Criana e Adolescente, que permite que ela seja coletada e exe-
cutada sem consentimento especial de qualquer natureza pelo responsvel.
As amostras que forem armazenadas constituiro um Biobanco e, portanto,
sua utilizao para outros fins est vinculada s Resolues CNS n 441/2011
e CNS n 196/96 e complementares, do Conselho Nacional de Sade. Essas
resolues dispem sobre a anlise tica de projetos de pesquisas e armaze-
namento de material biolgico humano ou uso de material armazenado em
pesquisas anteriores (triagem neonatal) em investigaes futuras e necessi-
dade de formalizao de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
referente coleta, depsito, armazenamento e utilizao de material biolgico
humano de Biobancos.
Uma vez que a coleta de amostras de sangue para teste de triagem neonatal
no exige TCLE, fica vetada a utilizao das amostras de sangue para outro fim
e elas devem obrigatoriamente ser descartadas.
As amostras coletadas para o Teste do Pezinho, depois de utilizadas, devem
ser armazenadas por um curto perodo. O tempo est atrelado necessidade
tcnica de reanlise e s condies timas de armazenamento, de modo a no
comprometer os novos resultados.
As amostras residuais de sangue seco podem ser descartadas em lixo co-
mum, uma vez que no so consideradas material biolgico com necessidades
de descarte especial. As amostras (tanto a parte de identificao como a parte do
papelfiltro que contm a amostra de sangue seco) podem ser processadas em
fragmentadora de papel ou incineradas, conforme soluo local mais adequada.
Uma vez que o LETN pode ser acionado juridicamente para atender de-
mandas sobre essas amostras residuais, importante que cada descarte seja
documentado. Fazer o registro dos lotes de amostras que esto sendo descar-
tados com suas respectivas datas de descarte.
50
Doenas
Fenilcetonria
A Fenilcetonria (PKU) um dos erros inatos do metabolismo, com padro
de herana autossmico recessivo. O defeito metablico gerado, frequente-
mente causado pela enzima Fenilalanina Hidroxilase, leva ao acmulo do
aminocido Fenilalanina (FAL) no sangue e ao aumento da Fenilalanina e da
excreo urinria de cido Fenilpirvico. Foi a primeira doena gentica a ter
tratamento estabelecido com teraputica diettica especfica.
Sem a instituio, por meio de programas de Triagem Neonatal, do diagns-
tico precoce e do tratamento antes dos 3 meses de vida, a criana afetada pela
Fenilcetonria apresenta um quadro clnico clssico, caracterizado por atra-
so global do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), deficincia mental,
comportamento agitado ou padro autista, convulses, alteraes eletroence-
falogrficas e odor caracterstico na urina. Os pacientes cujo diagnstico foi
feito no perodo neonatal e foram submetidos terapia diettica adequada no
apresentaro o quadro clnico acima descrito.
So conhecidas trs formas de apresentao metablica, que so classifica-
das de acordo com o percentual de atividade enzimtica encontrado:
Fenilcetonria Clssica atividade da enzima fenilalanina hidroxilase
praticamente inexistente, menor que 1% e, consequentemente, nveis de
fenilalanina plasmtica superiores a 20 mg/dL;
Fenilcetonria Leve atividade da enzima entre 1% e 3%, resultando em
nveis plasmticos de fenilalanina entre 10 mg/dL e 20 mg/dL;
51
Hiperfenilalaninemia Transitria ou Permanente atividade enzimtica
superior a 3%, levando a nveis de fenilalanina entre 4 mg/dL e 10 mg/
dL. Nesse caso, no deve ser instituda qualquer terapia, pois essa consi-
derada uma condio benigna que no resulta em sintomatologia clnica.
Deve ser dedicada uma ateno especial s crianas do sexo feminino que
apresentam quadro de Hiperfenilalaninemia Permanente. Estudos mostram
que, numa eventual gravidez, as quantidades aumentadas da FAL materna
podem levar a um aumento de 21% na incidncia de deficincia mental, 24%
de microcefalia e 13% de baixo peso ao nascimento, na prole. Essas meninas,
quando na idade frtil, devero ser submetidas dieta fornecida aos pacientes
fenilcetonricos para que sejam mantidos nveis menores ou iguais a 4 mg/dL
ainda antes da concepo, e que devero perdurar por toda a gestao.
Existem casos de Hiperfenilalaninemias atpicas (de 1% a 3% do total de posi-
tivos), causadas por deficincia no cofator da tetrahidrobiopterina (BH4). Esses
afetados tm um prognstico pior porque apresentam um quadro clnico mais
intenso, alm do tratamento diettico ser de pouca valia para a maioria deles.
O diagnstico estabelecido pelos programas de Triagem Neonatal o ideal,
pois permitir o tratamento precoce, o qual evitar o desenvolvimento do qua-
dro clnico. A Triagem Neonatal realizada a partir da dosagem quantitativa da
Fenilalanina (FAL) sangunea em amostras colhidas em papelfiltro.
Recomendase que a coleta seja feita somente aps 48 horas do nascimento,
pois, para que o aumento da FAL possa ser detectado, fundamental que a
criana tenha ingerido uma quantidade suficiente de protena. Nos casos de
recm-nascidos pr-termo, de baixo peso ao nascer ou gravemente enfermos,
devem ser colhidas trs amostras, conforme o protocolo de coletas especiais,
independentes dos resultados.
O diagnstico da Fenilcetonria, nas formas clssica ou leve, feito pelo
resultado da dosagem de fenilalanina com valores superiores a 10 mg/dL em
pelo menos duas amostras laboratoriais distintas. Alm disso, para que sejam
descartadas as formas variantes, os cofatores da Biopterina (BH4) tambm
devem ser pesquisados.
O diagnstico molecular para a identificao da mutao causadora do defei-
to gentico possvel. Ele permitir o diagnstico prnatal para famlias dos
afetados, alm da identificao dos portadores (heterozigotos). A genotipagem
tambm favorecer a correlao entre a gravidade clnica e a instituio da
melhor teraputica para cada caso.
52
O tratamento consiste basicamente em uma dieta com baixo teor de FAL,
mantendose os nveis adequados desse aminocido para permitir o cresci-
mento e desenvolvimento normais do indivduo.
A instituio de uma dieta isenta de FAL causaria um dano ainda maior do
que a Fenilcetonria propriamente dita, ou seja, a Sndrome da Deficincia de
Fenilalanina, que caracterizada por eczema grave, prostrao, ganho de peso
insuficiente, desnutrio, alm de deficincia mental e crises convulsivas.
O tratamento preconizado dever ser mantido por toda a vida. Estudos re-
alizados em todo o mundo sugerem que a suspenso da dieta pode resultar
em deteriorao intelectual e comportamental, sendo, portanto, aconselhvel
a manuteno da dieta por toda a vida.
A dieta utilizada hipoproteica, suplementada por uma frmula de ami-
nocidos isenta de Fenilalanina (FAL). Como os alimentos que so fontes
importantes de protena (principalmente os ricos em FAL) so eliminados da
dieta, as quantidades de aminocidos essenciais (com exceo da FAL) passam
a ser controladas por meio do fornecimento dessa frmula especial. Essa repo-
sio permitir que o paciente tenha desenvolvimento, tanto somtico quanto
neurolgico, adequado, apesar da importante restrio diettica que lhe ser
imposta.
Esse produto normalmente liofilizado e dever ser reconstitudo de acordo
com a quantidade a ser consumida, seguindo as orientaes do nutricionista
da equipe que acompanha o caso. A dieta individualizada, sendo especial-
mente calculada para cada paciente, pois a tolerncia FAL varia de acordo
com a idade, com o peso do afetado e tambm com o grau de deficincia enzi-
mtica. Em termos gerais, a dieta deve conter entre 250 mg e 500 mg de FAL/
dia, quando o normal de ingesto diria para um indivduo no fenilcetonri-
co de 2.500 mg de FAL/dia.
A frmula de aminocidos isenta de fenilalanina est inserida no Compo-
nente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), sendo sua aquisio
e disponibilizao de responsabilidade das Secretarias de Estado da Sade. A
liberao dos quantitativos necessrios a cada paciente est vinculada pres-
crio da equipe de atendimento multidisciplinar, formada por, no mnimo,
um pediatra e um nutricionista.
Logo aps o diagnstico, o acompanhamento, tanto clnico quanto labora-
torial, deve ser frequente at o primeiro ano de vida, para que a me receba
informaes seguras sobre a dieta. As transgresses alimentares refletem di-
53
retamente nos resultados dos exames de controle e no desenvolvimento da
criana.
Os objetivos a serem alcanados em relao ao tratamento so os seguintes:
manter a normalizao dos parmetros neuropsicomotores nos pacientes
com diagnstico precoce e instituio do tratamento adequado antes dos
3 meses de vida;
desenvolvimento pnderoestatural adequado para a idade do paciente,
apesar da restrio diettica imposta;
melhoria gradual das alteraes neuropsicolgicas observadas nos pacien-
tes cujo tratamento iniciase a partir de 3 meses de idade (pacientes no
submetidos Triagem Neonatal).
Hipotireoidismo Congnito
O Hipotireoidismo Congnito (HC), considerado uma emergncia peditri-
ca, causado pela incapacidade da glndula tireoide do recmnascido em pro-
duzir quantidades adequadas de hormnios tireoideanos, que resulta numa
reduo generalizada dos processos metablicos.
A doena pode ser classificada em:
primria quando a falha ocorre na glndula tireoide;
secundria quando ocorre deficincia do hormnio estimulador da ti-
reoide (TSH) hipofisrio;
terciria quando ocorre deficincia do hormnio liberador da tireotrofi-
na (TRH) hipotalmico;
resistncia perifrica ao dos hormnios tireideos.
54
As crianas no submetidas a Programas de Triagem Neonatal e, conse-
quentemente, no tratadas precocemente, tero o crescimento e desenvolvi-
mento mental seriamente comprometidos.
O quadro de manifestaes clnicas inclui: hipotonia muscular, dificuldades
respiratrias, cianose, ictercia prolongada, constipao, bradicardia, anemia,
sonolncia excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hrnia umbilical, alarga-
mento de fontanelas, mixedema, sopro cardaco, dificuldade na alimentao
com deficiente crescimento pnderoestatural, atraso na dentio, retardo na
maturao ssea, pele seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neu-
ropsicomotor e retardo mental.
J a maioria das crianas que tem o diagnstico precoce estabelecido no
dever apresentar sintomatologia clnica, desde que a terapia de reposio
hormonal seja iniciada no tempo oportuno. O momento ideal para o diagns-
tico do Hipotireoidismo Congnito , sem dvida, o perodo neonatal, pois
sabido que a partir da segunda semana de vida a deficincia de hormnios
tireideos poder causar alguma leso neurolgica.
importante ressaltar que a triagem neonatal pode deixar de diagnosticar
alguns casos mais raros de Hipotireoidismo Congnito. o que acontece com
o Hipotireoidismo Pituitrio Hipotalmico, doena compensada (T4 dentro
dos valores de referncia, TSH elevado) ou aumento tardio do TSH, que so
muito raros (em torno de 2 a 3 por 100.000).
Aps o resultado positivo inicial no Programa de Triagem Neonatal, deve
ser realizada a dosagem do T4 (total e livre) e do TSH em amostra de sangue
venoso, para que haja a efetiva confirmao diagnstica. Seguindo essa es-
tratgia, a mdia de deteco dos casos suspeitos estar ao redor de 90%. Os
10% restantes no so detectveis por TSH at a idade de 2 a 6 semanas. Cabe
ressaltar que esses ltimos sero menos gravemente afetados.
Para que a etiologia seja estabelecida, indicada a realizao de exames de
ultrassonografia ou cintilografia com captao tireidea de iodo radioativo,
pois, na maioria das vezes (85%), a origem do problema est na prpria gln-
dula tireoide.
Se o tempo de espera para a realizao dos exames confirmatrios significar
atraso no incio da terapia de reposio hormonal, estes s devero ser efetua-
dos aps os dois anos de vida da criana, quando ento a medicao poder ser
temporariamente suspensa sem maiores prejuzos para os casos que forem
positivos.
55
Para os casos mais raros de etiologia secundria ou terciria, esto tambm
indicados os testes laboratoriais com estmulo de TRH.
O tratamento da doena consiste na reposio dos hormnios tireideos
deficitrios, no caso, reposio de levotiroxina sdica, sal sdico do ismero
sinttico da Tiroxina (T4). Sua utilizao produz a normalizao do estado
metablico que se encontra deficiente no hipotireoidismo.
O acompanhamento deve incluir a avaliao hormonal, avaliaes de cresci-
mento e puberdade, alm de testes psicomtricos. Todos devem estar dentro
da variao normal. O desenvolvimento fsico e neuropsicomotor tambm
deve ser levados em conta na orientao do clculo das doses de reposio
hormonal.
O tratamento dever ser monitorado laboratorialmente, por meio da deter-
minao das concentraes plasmticas de T4 total e de T4 livre, assim como
da concentrao de TSH.
Crianas cujas mes foram tratadas durante a gravidez com drogas antiti-
reoidianas ou iodetos podero apresentar Hipotireoidismo Transitrio, deven-
do ser monitoradas at que os nveis de T4 e TSH tenham normalizado.
Dentre os benefcios esperados com o tratamento devem ser ressaltados:
pacientes submetidos a triagem neonatal com diagnstico e tratamento
precoces se beneficiaro com a preveno da deficincia mental e dos
demais danos provocados pela doena;
crianas com diagnstico e tratamento tardios (iniciado com mais de 30
dias de vida) apresentaro:
melhoria do desenvolvimento neuropsicomotor. Estudos apontam
que na ausncia de tratamento precoce, 40% dos indivduos afetados
mostram QI inferior a 70; 19%, QI menor de 55, sendo a mdia geral
em torno de 80. Com o tratamento muito do prejuzo intelectual re-
cuperado, mas nunca sero restabelecidos os nveis normais. poss-
vel que, em algumas crianas, a perda no desenvolvimento intelectual
no apresente recuperao com o tratamento psnatal;
recuperao do ritmo de ganho pnderoestatural;
normalizao dos parmetros metablicos alterados, normalizao da
frequncia cardaca, dos hbitos intestinais, dos hbitos de sono, da
temperatura e umidade da pele, etc.
56
Doena Falciforme e Outras Hemoglobinopatias
A Doena Falciforme (DF) uma afeco gentica com padro de herana
autossmico recessivo, causada por um defeito na estrutura da cadeia beta da
hemoglobina, que leva as hemcias a assumirem forma de lua minguante,
quando expostas a determinadas condies, como febre alta, baixa tenso de oxi-
gnio, infeces etc. As alteraes genticas (mutao) nessa protena (hemo-
globina) so transmitidas de gerao em gerao (padro de herana familiar).
Padro: a hemoglobina predominante em humanos adultos chamada de
hemoglobina A (padro Hb AA). A hemoglobina predominante em humanos
recmnascidos a Hemoglobina F (padro Hb FA).
Hemoglobinopatias: As hemoglobinopatias podem ser resultantes de muta-
es que afetam os genes reguladores promovendo um desequilbrio no con-
tedo quantitativo das cadeias polipeptdicas e consequentemente nos tipos
normais de hemoglobina, causando as talassemias. Tambm podem ser origi-
nadas de alteraes envolvendo genes estruturais que promovem a formao
de molculas de hemoglobinas com caractersticas bioqumicas diferentes das
hemoglobinas normais, denominadas hemoglobinas variantes. As hemoglo-
binas variantes mais frequentes so a hemoglobina S (Hb S) e hemoglobina
C (Hb C). O indivduo heterozigoto popularmente conhecido como trao
falcmico ou trao falciforme (Hb AS). Podero tambm ser identificadas
outras hemoglobinas variantes (Hb D, Hb E, Hb Hasharon, etc.) com ou sem
significado clnico. Nos procedimentos de triagem neonatal em recmnasci-
dos, possvel identificar de forma diferenciada os indivduos heterozigotos
(Hb FAS) dos indivduos homozigotos, ou seja, doentes (Hb FS).
O termo doena falciforme (DF) usado para definir as hemoglobinopatias
nas quais o fentipo predominante o da Hb S, mesmo quando associada
a outra hemoglobina variante (Hb Var). Os tipos de DF mais frequentes so
Hb SS, a Sbeta Talassemia e as duplas heterozigoses Hb SC e Hb SD. Essas
variaes causadas por heterozigoses compostas podem apresentar quadros
clnicos variados.
O paciente afetado apresenta as seguintes alteraes clnicas: anemia he-
moltica, crises vasooclusivas, crises de dor, insuficincia renal progressiva,
acidente vascular cerebral, maior susceptibilidade a infeces e sequestro es-
plnico. Podem ocorrer tambm alteraes no desenvolvimento neurolgico,
com provvel etiologia vasooclusiva de sistema nervoso central.
57
Identificao da DF na triagem neonatal
O diagnstico da DF pela triagem neonatal (teste do pezinho), antes do apa-
recimento dos sintomas clnicos, encoraja a implementao de prticas de
cuidados preventivos e orientao aos pais em relao ao recmnascido. Per-
mite tambm uma ao pedaggica sobre a condio gentica da famlia e
risco de recorrncia em futuras gestaes, por meio de orientao familiar ou
aconselhamento gentico.
58
Alguns laboratrios especializados em triagem neonatal, diante de resul-
tados alterados na anlise da hemoglobina do RN no teste do pezinho,
solicitam sangue dos pais biolgicos do RN para a anlise do perfil hemo-
globnico familiar:
Diante dos resultados laboratoriais, a famlia encaminhada para a
consulta de aconselhamento gentico, em que recebero informaes
a respeito do padro gentico familiar e futuro reprodutivo;
Em caso de adoo, os pais adotivos no necessitam coletar sangue.
O laboratrio deve esclarecer que seus perfis hemoglobnicos pode-
ro ser distintos do perfil hemoglobnico do beb devido herana
gentica do RN;
Caso no exista um profissional especializado para dar continuidade
ao aconselhamento gentico, recomendamos a realizao da anlise
do perfil hemoglobnico apenas da me do RN. Se a me no for a do-
adora do gene da Hb variante presente na criana, deve ser sugerido
famlia que a herana deve ser paterna.
59
os seguintes sintomas: irritabilidade, febre moderada, anemia hemoltica,
sndrome mop (dactilite), infeces e esplenomegalia. Em casos raros, a
septicemia pneumoccica fulminante pode ser a primeira manifestao da
DF, levando ao bito aps o aparecimento da febre. O pico de morbimorta-
lidade situase ao redor de 2 a 3 anos de vida, sendo que as principais cau-
sas de morte so: a septicemia e choque (por streptococus pneumoniae ou
haemophilusinfluenzae) e a anemia profunda por sequestro esplnico.
O ideal que o tratamento seja iniciado antes dos quatro meses de vida para
que a preveno das infeces e outras complicaes que podem levar morte
da criana seja efetivo. A famlia da criana identificada dever receber orienta-
o bsica da equipe multidisciplinar no ponto de Ateno Especializado, para
a confirmao diagnstica e o incio do tratamento especfico. A preveno das
complicaes muito eficiente na reduo da morbimortalidade. As princi-
pais medidas preconizadas para alcanar esse objetivo so: antibioticoterapia
profiltica (esquema especial de vacinao), suplementao com cido flico,
alm do seguimento clnico especializado.
Fibrose Cstica
60
sonogrfica. A sndrome leo meconial envolve distenso abdominal, impos-
sibilidade de evacuao e vmitos. Eventualmente, mesmo os adultos podem
apresentar um quadro semelhante a esse. Dentre os demais sintomas podem
estar includos: esteatorreia, dificuldade de ganho de peso, problemas respira-
trios, perda de sal pelo suor, dor abdominal recorrente, ictercia prolongada,
edema hipoproteinmico, pancreatite recorrente, cirrose biliar, acrodermatite
enteroptica e retardo no desenvolvimento somtico.
O curso clnico da doena se caracteriza por perodos de remisso e perodos
de exacerbao, com aumento da frequncia e gravidade das exacerbaes com
o passar do tempo.
Sintomas mais graves e complicaes incluem a desnutrio, o diabetes, a
insuficincia heptica e a osteoporose. No trato gnito urinrio, observase
puberdade tardia, azoospermia em at 95% dos homens, e infertilidade em
20% das mulheres.
Diante de uma doena com um prognstico to grave e cuja sintomatologia
manifestase geralmente em torno dos primeiros anos de vida, os programas
de triagem neonatal so de importncia fundamental para o seu acompanha-
mento adequado. O diagnstico presuntivo estabelecido com a anlise dos
nveis da tripsina imunorreativa (IRT). A anlise do IRT s deve ser realizada
em amostras colhidas com at 30 dias de vida do RN, pois aps esse perodo,
os resultados no so confiveis como testes de triagem. O exame confirmat-
rio dos casos suspeitos a dosagem de cloretos no suor Teste de Suor.
A quantidade anormal de sal nas secrees corporais, especialmente no pul-
mo e no pncreas, leva a uma perda pelo suor, fato que caracterstico da
doena em bebs e crianas maiores. Quando a anlise do teor de cloro no
suor mostrar nveis alterados e quadro clnico compatvel, podese estabelecer
o diagnstico de Fibrose Cstica, pois apenas de 1% a 2% dos pacientes apre-
sentam nveis padro de cloro no suor.
O tratamento do paciente com Fibrose Cstica consiste em acompanhamen-
to mdico regular, suporte diettico, utilizao de enzimas pancreticas, suple-
mentao vitamnica (vitaminas A, D, E, K) e fisioterapia respiratria. Quando
em presena de complicaes infecciosas, indicada a antibioticoterapia de
amplo espectro. Alm do esquema vacinal habitual, as crianas devem receber
tambm imunizao antipneumoccica e antihemfilos.
61
Hiperplasia Adrenal Congnita
62
Forma clssica no perdedora de sal (virilizante simples)
63
Pacientes assintomticos com HAC forma no clssica no necessitam de
tratamento. Para pacientes do sexo feminino com hiperandrogenismo, alm
da reposio hormonal com baixas doses de glicocorticoide, deve ser seguido
o tratamento proposto no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da Sn-
drome dos Ovrios Policsticos e Hirsutismo.
O diagnstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padro de cres-
cimento, podendo normalizlo na maior parte dos casos.
O tratamento deve ser contnuo ao longo da vida. O intervalo entre consul-
tas, levando em considerao os dados clnicos e a realizao de exames labo-
ratoriais, deve seguir o que foi sugerido pelo especialista.
Deficincia de Biotinidase
64
Pacientes diagnosticados em perodo sintomtico, frequentemente apresen-
tam atraso do desenvolvimento e risco de desenvolverem sequelas auditiva,
visual e de funes nervosas superiores irreversveis, ao contrrio do que se
observou nos pacientes diagnosticados no perodo neonatal.
Os pacientes com testes de triagem alterados (parcial ou total), identifica-
dos pela anlise da enzima biotina, sero classificados como suspeitos at
a confirmao ou no do diagnstico, que ser estabelecido a partir do teste
quantitativo da atividade de biotinidase, podendo ser complementado com
estudo genticomolecular.
O tratamento medicamentoso muito simples, de baixo custo e consiste na
utilizao de biotina em doses dirias, de acordo com a subclassificao da
deficincia de biotina, baseada no teste quantitativo.
65
Transferncia de pacientes entre estados
67
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72
TIERNEY JR., L. M. etal. Diagnstico & tratamento. [S.l.]: Atheneu, 2001. p. 1537.
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Glossrio
Alopcia: a reduo parcial ou total de pelos ou cabelos em uma determinada rea de pele.
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CONITEC: Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS um rgo
colegiado de carter permanente, integrante da estrutura regimental do Ministrio da
Sade. Tem por objetivo assessorar o Ministrio nas atribuies relativas incorpora-
o, excluso ou alterao pelo SUS de tecnologias em sade, bem como na constitui-
o ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Deletrio: Deletrio um adjetivo que deriva de um vocbulo grego que se pode tra-
duzir por destrutor, que provoca perigo de vida ou nocivo sade.
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Edema hipoproteinmico: Edema provocado pela diminuio intensa da concentrao
de protenas plasmticas.
Esteatorreia: o excesso de gordura nas fezes, que pode ser considerada como um
problema de digesto ou de absoro de gorduras.
Falsos negativos: Na rea da sade diz-se que um resultado um falso negativo quan-
do, mesmo com a doena presente, o resultado do exame negativo.
Falsos positivos: Na rea da sade diz-se que um resultado um falso positivo quando,
mesmo com a ausncia da doena, o resultado do exame positivo.
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Hipotiroxinemia da prematuridade: Disfuno tiroideia mais frequente em
recmnascidos prematuros, relacionada a baixos nveis de tiroxina, implicada em
dfices do neurodesenvolvimento e aumento da morbimortalidade perinatal.
Septicemia: uma infeco generalizada grave que se espalha por todo o corpo, tam-
bm conhecida como sepses.
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Teste de apgar: No apgar so avaliados cinco sinais vitais do recm-nascido, atribuin-
do-se a cada um deles uma nota que varia de zero a dois. Dessa forma, o ndice total
do beb ao nascer pode variar de zero a dez, indicando desde as piores condies
(zero) at as melhores possveis (dez). Os cinco sinais objetivos devem ser avaliados
no primeiro, quinto e dcimo minutos aps o nascimento.
UNICEF: Fundo das Naes Unidas para a Infncia, rgo das Naes Unidas que
tem como objetivo promover a defesa dos direitos das crianas, ajudar a dar resposta
s suas necessidades e contribuir para o seu desenvolvimento.
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Impresso e acabamento:
Didtica Editora do Brasil Ltda - ME