OBRAS SOCIAIS DO CENTRO ESPÍRITA IRMÃO ÁUREO

FLORESCER – Centro de Atendimento Interdisciplinar

Rua D. Pedro II, Qd. 176, Lt. 10, Jardim Nova Esperança,
Goiânia – GO Fone: (62) 81707373
E.mail: florescer.osceia@gmail.com

ROTEIRO DE TRIAGEM

Data: ____/____/_____

Encaminhado por:
a) Escola E. E. Barsanulfo b) Escola Pública c) Cais
d) Caps e) PETI f) Jovem Aprendiz
g) Pró Jovem h) Qualificação Prof. I) Centro Espirita
j) Outros__________________________________________________________________________.

1- IDENTIFICAÇÃO:

Nome:_______________________________________________________________________________.
Idade: ____________ Data de nascimento: ____/____/____ Sexo: _______________

Responsável entrevistado:
Nome:_______________________________________________________________________________.
Idade: ____________ Data de nascimento: ____/____/____ Sexo: _______________
Grau de parentesco_____________________________________________________________________

Mora com o paciente?

a- Sim ( ) b- Não ( )

1- A casa do paciente é:
a- Própria ( ) c- Cedida ( )
b- Alugada ( ) d- Outros ( ) _________________________________________________.

2- Quantas pessoas moram na mesma casa?

a- 2 ( ) c- 4( ) e- mais de 5 ( )
b- 3( ) d- 5( )

3- Grau de parentesco dos moradores da casa:

a) Pai ( ) d) Tios( ) g) Amigos ( )
b) Mãe ( ) e) Entiados ( ) h) Namorado ( )_____________________________.
c) Irmão ( ) f) Avós ( ) i) Outros ( )_________________________________.

Nome Parentesc Idade Escolaridad Atividade Salário

o e
6- Alguém faz serviços de bico?___________________________________________________________.

7- Em qual ramo?_______________________________________________________________________.

8- Alguém da sua casa possui:

a-( )Aposentadoria c-( ) INSS e-( ) Bolsa Família
b-( ) Pensão d-( ) BPC f-( )Outros benefícios ________________________________.

9- A criança / adolescente participa de algum programa relacionado à OSCEIA?

a-( )Sim b-( ) Não c-( ) Quais?________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

10- Tem irmãos que participam de algum programa? Quantos? Quais?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11- Quem acompanha a criança ou o adolescente quando NÃO esta na escola? Qual grau de
parentesco?
_____________________________________________________________________________________

12- Que idade tem o acompanhante?

a) entre 0 e 5 d)entre 15 e 20 g) entre 40 a50
b) entre 5 e 10 e) entre 20 e 30 h) mais de 50 anos____
c) entre 10 e 15 f)entre 30 e 40

Ass.___________________________.
Responsável pelo encaminhamento.

Ass.___________________________.
Responsável do Florescer pelo documento.