PREFEITURA MUNICIPAL DE ARARENDÁ –CE

CENTRO DE REFERÊNCIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL-CRAS

SECRETARIA DA ASSISTÊNCIA SOCIAL E TRABALHO - SAST
PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À FAMÍLIA – PAIF

PERFIL SOCIOASSISTENCIAL – CRAS

SOLICITAÇÃO: CESTA BASICA DATA:
_____01_/_____02__/_____2023______

DADOS PESSOAIS

NOME: ROZANE BEZERRA RODRIGUES D.N:

__31_____/_____05__/__80_______
_

CONHECIDO COMO: ROZANE NATURALIDADE: SÃ O PAULO

FILIAÇÃO PAI: ANTONIO RODRIGUES FILHO

MÃE: RAIMUNDA BEZERRA ARAUJO

ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( X ) UNIÃ O ESTÁ VEL ( ) VIÚ VO ( ) DIVORCIADO ( ) OUTROS
ENDEREÇO: BARRIGUDA BAIRRO:

PONTO DE REFERÊNCIA: CAMPO CONTATO:

DOCUMENTO: NIS:________13173965271____________________
RG:____2008606232- ___________
2_____________________________CPF:_______01205167137_________________________
RESIDENTES NO DOMICÍLIO
Nº NOME D.N. / PARENTESCO ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO RENDA
IDADE
01 ROZANE BEZERRA
02 FRANCISCO CAMELO MARTINS
03 FRANCISCO TALLISON
04
05
06
07
08
TOTAL DA RENDA FAMILIAR
RENDA PER CAPITA
SITUAÇÃO DA MORADIA

IMÓVEL: ( ) PRÓ PRIO (X ) CEDIDO ( ) OCUPAÇÃ O ( ) ALUGADO ( ) COLETIVO/ VALOR: R$

______________________________________
TIPO: ( ) ALVENARIA ( X ) TAIPA ( ) ADOBE ( ) MATERIAL REAPROVEITADO ( ) OUTROS:
________________________________________
PISO: ( X ) CIMENTO ( ) CERÂ MICA ( ) OUTRO MATERAL
ÁGUA: ( )ENCANADA Rede Pú blica ( ) CACIMBA ( ) CHAFARIZ ( ) CISTERNA ( X) OUTROS:______________________/ VALOR
R$:______________
LIXO: (X ) COLETA PÚ BLICA ( ) QUEIMADO ( ) JOGADO OU ENTERRADO EM TERRENO BALDIO ( ) OUTRO DESTINO
ENERGIA ELÉTRICA: (X ) SIM ( ) NÃ O ( X) Rede pú blica ( ) 0utros______________________ / VALOR MENSAL: R$;
___________220_____________
UTILIZA: (X ) GÁ S, Duraçã o: __01________ meses ( ) CARVÃ O ( ) LENHA
ALIMENTAÇÃO, HIGIÊNE E LIMPEZA: Valor R$______500_____________
NÚMERO DE CÔMODOS: ______06______ BANHEIRO (X ) SIM ( ) NÃ O / Interno( X) Externo( ) Improvisado ( ) Outros ( )
SANEAMENTO: ( ) SIM (X ) NÃ O

CONDIÇÕES DE SAÚDE

PROBLEMA (S) DE SAÚDE? ( ) NÃ O (X ) SIM – QUAL (IS)? ___________________________________________________________________________

ALGUÉM COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA? ( X) NÃ O ( )SIM QUEM/TIPO?
____________________________________________________________
GESTANTE: SIM (X ) NÃ O( ) SIM – QUEM? _________________________________________________________________________________________________
NUTRIZ (ES): (X) NÃ O ( ) SIM – QUEM? ____________________________________________________________________________________________________
QUAL UNIDADE DE SAÚDE FAMÍLIA UTILIZA: ____PSF
RURAL_________________________________________________________________________________
PESSOA COM DEFICIÊNCIA: (X ) NÃ O ( ) SIM – QUEM/TIP0:___________________________________________________________________________
FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTROLADO: (X ) SIM ( ) NÃ O / SIM VALOR
R$:______________________________________________________
BENEFÍCIOS SOCIAIS
BPC: ( ) NÃ O ( ) SIM – QUEM? ________________________________________________________________________________
APOSENTADORIA: ( )INVALIDEZ ( )IDADE ( )OUTROS: _________________QUEM?:______________________________________
AUXILIO BRASIL: ( ) NÃO ( X ) SIM – VALOR R$ ___600_________ ( X ) ATIVO ( ) BLOQUEADO
FAMILIA ATENDIDA PELO CRAS.

( ) SCFV– IDOSOS ( ) SCFV – 0 A 6 ANOS ( ) SCFV – 06 A 15 ANOS ( ) SCFV – 15 A 17 ANOS ( ) MAIS INFÂ NCIA
( X ) CONCESSÃ O DE BENEFÍCIOS EVENTUAIS ( ) OUTROS: GRUPO DO PAIF ( ) CARTEIRA DO IDOSO ( ) CRIANÇA FELIZ
ENCAMINHAMENTO

QUEM: ___________________________________________________________________________________________________________________
ENCAMINHADO PARA: ________________________________________________________________________________________________
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: __________________________________________________________________________________
ENCAMINHADO POR: _________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES

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 ARARENDÁ – CE, __01_____, ____FEVEREIRO_______________DE 2023

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ASSINATURA DO (A) USUÁ RIO (A)

PROFISSIONAL RESPONSÁ VEL:_____________________________________________________________________________________