PREFEITURA DE

QUIXADÁ
SECRETARIA DE
DESENVOLVIMENTOSOCIAL

IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA
( ) CRAS:_________________________
( ) CREAS

Responsável Familiar: NIS: Contato:

Endereço:
Data do Preenchimento: _____/__________/_____ Responsável pelo Preenchimento:

FAMILIA EM SITUAÇÃO DE ( ) POBREZA ( ) EXTREMA POBREZA

( ) FAMÍLIA BENEFICIARIA DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA/ R$:
( ) FAMÍLIA BENEFICIARIA DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA EM DESCUMPRIMENTO DE CONDICIONALIDADES
( ) FAMÍLIA EM ACOMPANHAMENTO PELO PAIF / PAEFI
( ) FAMÍLIA COM MEMBRO NO SERVIÇO DE CONVIVENCIA E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS ______________________
( ) FAMÍLIA COM PESSOA COM DEFICIÊNCIA
( ) FAMÍLIAS COM MEMBROS BENEFICIÁRIOS DO BENEFICIO DE PRESTAÇÃO CONTINUAÇÃO – BPC
( ) FAMÍLIA BENEFICIÁRIA DO CMIC
( ) PROGRAMA PRIMEIRO PASSO/ INCLUSÃO PRODUTIVA
( ) OUTROS/QUAIS? _________________________________________________________________________________________
Data de
Nº Membros da Família Parentesco NIS/CPF Escolaridade Ocupação / Profissão Renda Mensal
Nascimento
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
SITUAÇÃO HABITACIONAL
Residência: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Ocupação ( ) Coabitação ( ) Outra/Qual?____________________________________________
Quantidade de Cômodos: _________ Quais?____________________________________________________ Tempo de Ocupação: ____________________
Edificação: ( ) Taipa ( ) Alvenaria ( ) Mista/Especificar: __________________________________ ( ) Outra/Qual? ____________________________
Piso: ( ) Cerâmica ( ) Barro ( ) Cimento ( ) Misto ( )Outra/Qual? __________________________________________________________________
Banheiro: ( ) Sim ( ) Não Quantos? _______________________________________________________________________________________
Energia Elétrica: ( ) Sim ( )Não Outra Fonte de Energia/Qual? _______________________________________________________________________
Forma de Abastecimento: Água Canalizada ( ) Sim ( )Não
( ) Rede Geral de Distribuição ( ) Poço ( ) Cisterna ( ) Caixa d’água ( ) Carro – Pipa ( ) Latão/Plástico ( ) Outras________________________
Saneamento Básico: ( ) Rede Pública ( ) Fossa Séptica ( ) Fossa Rudimentar ( ) Céu Aberto ( )Outros___________________________________
Lixo: ( ) Coleta Pública ( ) Queimado ( ) Céu Aberto ( )Enterrado ( )Outros_________________________________________________________

EIXO DE ACOMPANHAMENTO CREAS (uso exclusivo CREAS): _________________________________

CONSIDERAÇÕES RELEVANTES

Data do atendimento inicial: ____/____/______

Técnico Responsável: _______________________________________________________________________________

Assinatura do Usuário:_______________________________________________________________________________