CURSO DE PSICOLOGIA

PSICOPATOLOGIA GERAL

FOLHA DE TRIAGEM

DADOS SÓCIODEMOGRÁFICOS

Nome Completo:

Data de Nascimento: __/__/__ Idade:

Naturalidade:

Religião:

Telefone para contato:

Nome do pai: Idade:

Nível de Escolaridade:

Profissão:

Nome da mãe: Idade:

Nível de Escolaridade:

Profissão:
Estado Civil:

( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) União estável ( ) Viúvo(a) ( ) Separado(a)

( ) Outros

Profissão:

Local de Trabalho:

Grau de Instrução:

( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental Incompleto

( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Médio Incompleto

( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto

( ) Ensino Superior Completo

Instituição de Ensino:

Período:

Endereço:

Mora com:

Nome Parentesco Idade Ocupação

 DEMANDA

Origem do Encaminhamento: ( ) Espontâneo ( ) Pais/Cuidadores ( ) Escola/IES

( ) CAPS ( ) Médico

( ) Outro

Motivo do Encaminhamento:

Queixa principal:

Inicio:

Progressiva:

Mudanças ocorridas/o que afetou:

Sintomas:

Histórico de tratamento e uso de medicações:

Doenças Crônicas:
Descrição resumida da infância (relações sociais/familiares, desenvolvimento,
período escolar, etc...):

Relações familiares atuais (companheiro, amigos, pais etc.):

Considerações Finais: