PREFEITURA DE

QUIXADÁ
SECRETARIA DE
DESENVOLVIMENTOSOCIAL

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DO GRUPO PAIF

CRAS:__________________________
I - IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F Raça/cor:
RG/Orgão Emissor: CPF: NIS:
Endereço:
Nº Bairro:
CEP: Complemento:
II – DADOS DO RESPONSÁVEL (quando necessário)
Nome do Responsável:
RG: CPF: NIS:
Contato:
III – PREENCHER PARA SE O PÚBLICO ALVO FOR GESTANTE
Data Prevista para o Parto: _____/_____/_______ Nº de Filhos:
Nº de Gestações:
Sexo do Bebê:
IV – RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO
Técnico:
Função:
Data:
V – OBSERVAÇÕES

( ) Por este instrumento, autorizo a participação do usuário sob minha responsabilidade nas atividades
dos grupos do Serviço de Proteção e Atendimento Integral a Família.
( ) Por este instrumento, autorizo o uso de minha imagem e voz, ou do usuário sob minha
responsabilidade, em todo e qualquer material entre fotos, vídeos e documentos, para ser utilizada em
campanhas e atividades institucionais do CRAS, SDS e Prefeitura Municipal de Quixadá, sejam essas
destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito.

______________________________________________
Usuário/Responsável Legal

Quixadá – Ceará, ________ de _____________ de 20___.