FICHA DE INSCRIÇÃO

MATRÍCULA Nº: NÚCLEO:

BAIRRO: HORÁRIO: ATIVIDADE:

NOME DO ALUNO:

DATA DE NASCIMENTO: SEXO:

PAI: TEL:

MÃE: TEL:

POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE:

SIM ( ) NÃO ( ) SE FOR SIM, QUAL?

NÚMERO DE PESSOAS QUE CONSTITUI A FAMÍLIA:

RECEBE ALGUM BENEFÍCIO DO GOVERNO:

SE FOR SIM, QUAL?

ENDEREÇO: N°:

BAIRRO:

CIDADE: BAIXO GUANDU UF: ES CEP: 29730-000

Autorização do Responsável pelo aluno

EU_______________________________________________________ portador (a) da carteira

de identidade, __________________, responsável pelo menor acima citado autorizo a
participar do Projeto responsabilizando-me por sua identidade, direito de imagem, participação
em eventos e informações contidas nesses documento de qualquer fato que venha ocorrer no
desenvolvimento do projeto, estando plenamente consciente dos objetivos e das atividades
realizadas neste projeto.

Data: _____/_____2023

_______________________________________________
Assinatura do Responsável
 FICHA DE INSCRIÇÃO
Data: NÚCLEO:

BAIRRO: HORÁRIO: ATIVIDADE:

NOME DO ALUNO:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO:
PAI: TEL:
MÃE: TEL:
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE: SIM ( ) NÃO ( )
SE FOR SIM, QUAL?
NÚMERO DE PESSOAS QUE CONSTITUI A FAMÍLIA:
RECEBE ALGUM BENEFÍCIO DO GOVERNO:
SE FOR SIM, QUAL?

ENDEREÇO
RUA: N°:
BAIRRO:
CIDADE: BAIXO GUANDU UF: ES CEP: 29730-000

Autorização
EU_______________________________________________________ portador (a)
da carteira de identidade, __________________, autorizo o Projeto a utilizar a minha
identidade, direito de imagem, participação em eventos e informações contidas
nesses documento, isentando de qualquer fato que venha ocorrer no desenvolvimento
do projeto, estando plenamente consciente dos objetivos e das atividades realizadas
neste projeto.

Data:______/_____2023

______________________________
Assinatura do Responsável