ENTREVISTA CONTRATUAL

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REALIZADA COM:________________________________________________________
DATA:___/____/_______

DADOS DO APRENDENTE: NOME, IDADE, ANO ESCOLAR, UNIDADE ESCOLAR

DESCRIÇÃO DAS DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM

CONVÍVIO SOCIAL E FAMILIAR

CONVÍVIO COM PESSOAS DA MESMA IDADE

CLUBE DA APRENDIZAGEM - ARQUIVOS CLÍNICOS

HÁBITOS E COTIDIANO

CARACTERÍSTICAS GERAIS

( ) Reforço escolar ( ) Alfabetizad@ ( ) Distraíd@

( ) Repetiu de ano? Qual?_____ ( ) Esquece facilmente ( ) Seletividade alimentar
( ) AEE ( ) Escrita espelhada ( ) Teimosia
( ) Uso de medicamento ( ) Uso exacerbado de tecnologia ( ) Agressividade
Qual?_______________________ ( ) Fala em desmasia
 ENTREVISTA CONTRATUAL
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OBSERVAÇÕES ESCOLARES

DADOS PESSOAIS RESPONSÁVEIS (NOME, IDADE, CPF, PROFISSÃO E ENDEREÇO)

MELHORES AMIG@S

QUALIDADES E DEFEITOS
CLUBE DA APRENDIZAGEM - ARQUIVOS CLÍNICOS

GOSTARIAM DE ACRESCENTAR ALGO E IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO, O QUE ESPERAM?

FORMA DE PAGAMENTO - DIA - HORÁRIO

( ) 1 X/semana - R$______ Data de pagamento mensal:

Assinatura:______________
( ) 2 X/semana - R$______ ( )8 ( )15 ( )20
( ) 15 em 15 dias - R$______ Forma de pagamento:
Esta entrevista estará anexada
( )Avulso - R$_____ ( )PIX ( )Dep. Banc. ( ) Transf. junto ao contrato
( ) Espécie