FORMULÁRIO DE CADASTRAMENTO E IDENTIFICAÇÃO FAMILIAR

BLOCO1.: IDENTIFICAÇÃO FAMILIAR:

RESPONSÁVEL

FAMILIAR:________________________________________________________________________________

DATA DE

NASCIMENTO:__________________________________________________________________________________

NIS DO RESPONSÁVEL

FAMILIAR:__________________________________________________________________________

ESTADO CIVIL:

( ) CASADA (O) ( )SOLTEIRO (A) ( ) DIVORCIADO (A) VIÚVA (O) ( ) UNIÃO ESTÁVEL

ENDEREÇO:______________________________________________________________BAIRRO:_____________________

__

TELEFONE DE

CONTATO:__________________________________________________________________________________

BLOCO2: SITUAÇÃO HABITACIONAL:

( ) CASA PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) INVASÃO

TIPO DE CONTRUÇÃO:

( ) ALVENARIA ( ) MADEIRA ( ) ADOBE ( ) PAU A PIQUE ( ) OUTROS

CONDIÇÕES DA RUA:

PAVIMENTADA: ILUMINADA ÁGUA

( ) SIM ( ) SIM ( ) ENCANADA

( ) NÃO ( ) NÃO ( ) NASCENTE

( ) NÃO HÁ ÁGUA ENCANADA

BLOCO3: CONSTITUIÇÃO FAMILIAR:

Nº NOME IDADE PARENTES- SEXO ESTUDA RENDA DOCUMENTO

 CO S

S/N

BLOCO4: PROGRAMAS E SERVIÇOS: ESTÃO INCLUIDOS NOS PROGRAMAS ABAIXO:

( ) PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA ( ) SCFV PARA CRIANÇAS ( ) SCFV PARA IDOSOS ( ) BPC-LOAS

( ) 1 APOSENTADO ( ) MAIS DE DOIS APOSENTADOS

BLOCO5: CONTEXTO FAMILIAR:

- HÁ PESSOAS COM DEFICIÊNCIA? SE SIM, IDENTIFICAR

____________________________________________________

- RECEBE:

BPC-LOAS ( ) SIM ( )NÃO

- IDENTIFICAÇÃO DE ALGUMA VULNERABILIDADE SOCIAL:

2
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________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

(DESTINADO AO TÉCNICO DE REFERÊNCIA DO PAIF -CRAS)