OSTENSIVO DGPM-501

Informação Pessoal, quando preenchido

ANEXO Y

MODELO DE LEVANTAMENTO PSICOSSOCIAL DO PROGRAMA DE

ATENDIMENTO EM MISSÕES
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MARINHA DO BRASIL
___________________________________
(OM)

I - IDENTIFICAÇÃO COMISSÃO:
NOME: ___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ NIP: ____________________________________
POSTO/GRAD./CAT. FUNC.: _________________________________________________
OM DE ORIGEM: _____________________ TEMPO DE SERVIÇO: _________________
ESTADO CIVIL: ______________________ ESTADO DE FATO: ___________________
ENDEREÇO ATUAL: _______________________________________________________
______________________________________________ CEP: _______________________
TELEFONE:________________________________________________________________
ENDEREÇO DA COMISSÃO: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
TELEFONE: _______________________________________________________________

II – COMPOSIÇÃO FAMILIAR
A) ELEMENTO PRINCIPAL
NOME: ___________________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO: _________________ DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___
ENDEREÇO: ______________________________________________________________
____________________________________________________CEP: _________________
TELEFONE: ____________________ PROFISSÃO: _______________________________
LOCAL DE TRABALHO: ____________________________________________________
ENDEREÇO PROFISSIONAL: ________________________________________________
___________________________________________________ CEP:__________________

OSTENSIVO - Y-1 - REV.7

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Informação Pessoal, quando preenchido

TELEFONE: ___________________________________ RAMAL: ___________________

HORÁRIO: ________________________________________________________________
B) DEPENDENTES (FAMILIARES E ECONÔMICOS)
NOME PARENTESCO ESTADO SEXO IDADE ESCOLARIEDADE OCUPAÇÃO
CIVIL

III – LOCAIS DE FREQUÊNCIA HABITUAL DA FAMÍLIA

A) LOCAL: ________________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________
_________________________________________________ TELEFONE: ______________
NOME/REFERÊNCIA: ______________________________________________________

B) LOCAL: ________________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________
_________________________________________________ TELEFONE: ______________
NOME/REFERÊNCIA: ______________________________________________________

C) LOCAL: ________________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________
_________________________________________________ TELEFONE: ______________
NOME/REFERÊNCIA: ______________________________________________________

IV – OUTROS CONTATOS
A) PREPOSTO/NOME: ______________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________
________________________________________________ TELEFONE: _____________

OSTENSIVO - Y-2 - REV.7

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Informação Pessoal, quando preenchido

GRAU DE PARENTESCO/AFINIDADE: _______________________________________

B) PREPOSTO/NOME: ______________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________
________________________________________________ TELEFONE: _____________
GRAU DE PARENTESCO/AFINIDADE: _______________________________________

C) PREPOSTO/NOME: ______________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________
_______________________________________________ TELEFONE: ______________
GRAU DE PARENTESCO/AFINIDADE: _______________________________________

V- INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

OSTENSIVO - Y-3 - REV.7

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Informação Pessoal, quando preenchido

QUESTÕES PSICOSSOCIAL LEVANTADAS

01) O militar e o familiar presente residem sob o mesmo teto? Sim ( ) Não ( )

02) Atualmente, como vocês classificariam o seu relacionamento familiar?

Estável ( ) Muito bom ( ) Instável ( ) Muito ruim ( )

03) Situação de moradia:

Próprio ( ) Financiado ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Outro ( )

04) A família terá apoio de parentes/amigos durante o período em que o militar estiver na
Missão? Sim ( ) Não ( ) Quem?
Contato:

05) A família viajará para fora de sede no período da Missão? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual o local (endereço):

06) Há filhos ou outros dependentes que não estejam instituídos na Marinha do Brasil?
Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais?

07) É realizado o pagamento de alguma pensão alimentícia? Sim ( ) Não ( )

08) Caso afirmativo, esta pensão alimentícia é descontada em bilhete de pagamento?

Sim ( ) Não ( )

09) O militar presta apoio financeiro a algum familiar?

Sim ( ) Não ( ) Se sim, a quem?______________________________________

OSTENSIVO - Y-4 - REV.7

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Informação Pessoal, quando preenchido

10) Existe algum problema de ordem familiar e/ou de saúde que exija a presença do militar junto
à família neste momento?
Sim ( ) Não ( ) Qual?_________________________________________
11) Existe algum problema grave de saúde na família?
Sim ( ) Não ( ) Qual? Com quem?

12) Caso afirmativo, o paciente está em acompanhamento médico?

Sim ( ) Não ( ) Onde?

13) Há previsão de algum familiar ser submetido a procedimento cirúrgico durante a missão?
Sim ( ) Não ( ) Quem? Qual?

14) O militar e/ou o familiar utiliza(m) medicamentos de uso contínuo ou controlado?

Sim ( ) Não ( ) Quem? Para o que?

15) A esposa/companheira do militar está grávida?

Sim ( ) Não ( ) Data prevista para o parto: / /

16) Algum membro da família passou por tratamento psiquiátrico/psicológico, recentemente?

Sim ( ) Não ( ) Quem? Quando?

17) Há algum problema na família relacionado ao uso de álcool ou outras substâncias

psicoaticas?
Sim ( ) Não ( ) Qual?

18) O militar vivencia alguma situação judicial no momento?

Sim ( ) Não ( ) Qual?

19) O militar pretende deixar procuração com alguém de sua confiança ?

Sim ( ) Não ( ) Qual?

OSTENSIVO - Y-5 - REV.7

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Informação Pessoal, quando preenchido

20) O militar definiu alguma pessoa, de sua extrema confiança, para o recebimento do salário por
meio de conta corrente conjunta?
Sim ( ) Não ( ) Quem? Parentesco

21) A família possui dívidas/contas atrasadas? Sim ( ) Não ( )

22) O militar é voluntário para participar da Missão?

Sim ( ) Não ( ) Com qual motivação?

23) O familiar apoia a participação do militar na Missão? Sim ( ) Não ( )

Por que?

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras e tenho ciência de que a
omissão de qualquer fato prejudica o apoio a ser prestado.

Local,______/______/______.

_________________________________ ___________________________________
(Militar) (Familiar)

VI – SUMÁRIO SOCIAL, PSICOLÓGICO E/OU JURÍDICO

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

_________________, ___/___/___ ___________________________________

(Identificação e Assinatura do profissional)

OSTENSIVO - Y-6 - REV.7

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(DESTACAR E ENTREGAR À FAMÍLIA)

MARINHA DO BRASIL – PROGRAMA DE ATENDIMENTO SOCIAL EM MISSÕES

ESPECIAIS
OM DE APOIO PARA ATENDIMENTO SOCIAL: ________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________
______________________________________TELEFONE/RAMAL: _______________
ASSISTENTE RESPONSÁVEL: _______________________________________________

OSTENSIVO - Y-7 - REV.7