DPU/AM - Formulário de Solicitação de Assistência Previdenciária

Este formulário NÃO deve ser usado para pedidos de Auxílio-Emergencial. Nossa equipe
verificará a demanda. Caso constate se tratar de pedido do benefício emergencial, o
formulário será excluído.)

1- Informe o seu login/senha do MEU INSS. (precisamos dessas informações para

agilizar a sua análise). Caso não possua esse cadastro, realize através do LINK:
<https://meu.inss.gov.br/central/#/login?redirectUrl=/> . Volte a esse
formulário após conseguir os dados do MEU INSS. **

___________________________________________________________________

2- Nome completo*

___________________________________________________________________

3- Nome da Mãe

________________________________________________________

4- Data de Nascimento*

_____/____/____

5- Nome social ( Preencher apenas no caso de não usar o próprio nome que consta
dos documentos oficiais ).

___________________________________________________________________

6- Em que cidade você mora?*

___________________________________________________________________

7- Estado Civil*

( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
( ) Convivente
( ) Divorciado(a), separado(a), desquitado(a)
 ( ) Viúvo.
Outro:________________________________________________________________

8- RG/RNE/RNM/PROTOCOLO DE MIGRAÇÃO/REFÚGIO (sem pontos ou traços)* -

Caso não possua o número, digitar 99999

_______________________________________________________________________

9- CPF* - Caso não possua CPF, digitar 999.999.999-99

_______________________________________________________________________

10- Sexo*
( ) Feminino
( ) Masculino
( ) Prefiro não informar
( )
Outro:___________________________________________________________

11- Grau de instrução/Escolaridade*

( ) Analfabeto(a)
( ) Ensino Fundamental completo
( ) Ensino fundamento incompleto
( ) Ensino médio completo
( ) Ensino médio incompleto
( ) Ensino superior completo
( ) Ensino superior incompleto
( ) Pós-graduação
( ) Mestrado/Doutorado
( )
Outro:___________________________________________________________

12- Endereço completo* - Usar o seguinte formato: Exemplo - Rua Santo Antônio
esquina com a rua Rio Purus e Jutaí S/N - Vieiralves, Manaus - AM, CEP 69053-
020
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

13- Telefone de contato principal (usar esse formato: (92) 99999-9999)*

_____________________________________________________________________

14- E-mail/endereço eletrônico

_____________________________________________________________________
 15- Como está sobrevivendo atualmente?*
( ) Empregado
( ) Autônomo
( ) Ajuda de familiares e amigos
( ) Outro:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

16- Informar nome e CPF de todos que moram com você*

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________

17- Renda da família (informar quanto todas as pessoas que moram com você
conseguem de renda num mês).*

_____________________________________________________________________
_______________________________________________________
18- Está inscrito no CAD-ÚNICO? Em caso de dúvida, consulte no
site https://aplicacoes.mds.gov.br/sagi/consulta_cidadao/*
( ) Sim
( ) Não

19- Diga-nos por que está buscando assistência da DPU?*

( ) Benefícios por incapacidade (auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez)
( ) Benefícios de aposentadoria (idade ou tempo de contribuição)
( ) Benefícios assistenciais - BPC - LOAS (idoso ou deficiente)
( ) Pensão por morte.
( ) Averbação de tempo/período não computado pelo INSS
( ) Auxílio-acidente
( ) Auxílio-reclusão
( ) Salário-família
( ) Salário-maternidade
( ) Pensão vitalícia ao seringueiro
( ) Pensão especial por hanseníase
( ) Está sendo cobrado do INSS por dívida
( ) Revisão do valor do benefício.
( ) Emissão de Certidão de Tempo de Contribuição
( ) Acréscimo de 25% para aposentadoria por invalidez
( ) Outro benefício do INSS
 20- Fez o pedido no INSS?*

( ) Sim
( ) Não
21- Quando fez o pedido no INSS?

________________________________________________________

22- Já teve a resposta do INSS sobre o pedido?*

( ) Sim
( ) Não

23- O benefício foi cessado/suspenso recentemente?*

( ) Sim
( ) Não

24- Já recebeu algum benefício do INSS anteriormente?*

( ) Sim
( ) Não

25- Caso já tenha recebido um benefício anteriormente, qual era o benefício e qual
período?

_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

26- Qual o motivo da negativa do INSS?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

27- Possui alguma doença ou incapacidade que não deixe você trabalhar ou
estudar?*
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

28- Qual a deficiência/doença/enfermidade que possui? (ignorar se não possuir)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________

29- Desde quando está doente/enfermo/deficiente? (ignorar se não aplicável)

_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 30- Já tem processo na Justiça? Em caso positivo, informar o número
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

31- Conte-nos sobre seu problema (tente ser o mais detalhista possível)*
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

32- Como deseja ser contactado para envio de documentos? No caso, aceitará as
comunicações enviadas pela DPU para o respectivo meio e estas serão
consideradas válidas.

( ) Email
( ) Telefone
( ) Email e telefone

33- ATENÇÃO! Nossa equipe poderá entrar em contato para solicitar maiores
esclarecimentos. Cuidado! Antes de responder ou enviar documentos, verifique
se o email/número é, de fato da Defensoria Pública da União, através do
site: https://www.dpu.def.br/endereco-amazonas*
( ) Estou ciente da necessidade de verificar os números e e-mails de contato no
site da Defensoria.

34- DOCUMENTOS PARA ANÁLISE DO PEDIDO

Nos próximos campos, deverão ser anexados os documentos básicos para análise
do pedido. Pedimos que separe e digitalize (fotos ou arquivo em pdf) os seguintes
documentos a serem anexados nos respectivos campos:
- RG ou certidão de nascimento/casamento (frente e verso);
- CPF
- Comprovante de residência
- Todos os documentos do INSS que tiver e sejam do seu pedido;
- Documentos de processos judiciais, se for o caso;
- Laudos médicos, se for o caso;
- Outros documentos que sejam importantes (certidão de óbito e documentos do
falecido para pensão por morte; guias de pagamento; carteiras de trabalho e
outros documentos que acredite ser essenciais para a análise)
- Pesquisa Sócio econômica (documento obrigatório para atendimento).