QUESTIONÁRIO SÓCIO-ECONÔMICO

MÉDICO:

1 – DADOS PESSOAIS:

a) Nome paciente:

b) Identidade: CPF:

c) Profissão/Atividade:

d) Setor onde trabalha:

( ) Governo ( ) Empresa Privada ( ) Autarquia ou empresa economia
mista
( ) ONG ( ) Autônomo ( ) Rural
e) Idade: anos
f) Escolaridade:
( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino fundamental incompleto
( ) Ensino médio completo ( ) Ensino médio incompleto
( ) Ensino superior completo ( ) Ensino superior incompleto
( ) Não frequentou a escola ( ) Outros_____________________________

g) Nome do esposo(a)/parceiro(a):

h) Profissão do esposo/parceiro: i)Idade: anos

i)E-mail para contato:

2 – DADOS FAMILIARES:

a) Quantas pessoas residem em sua casa? _________________________________

b) Quantas trabalham?
( )1 ( ) 2 ( ) 3 ou mais
c) Indique abaixo sua renda familiar:
( ) Até R$ 622,00
( ) De R$ 623,00 à R$ 1.500,00
( ) De R$ 1.501,00 à R$ 3.000,00
( ) De R$ 3.001,00 à R$ 5.000,00
( ) Acima de R$ 5.000,00

d) Você reside em Belo Horizonte?

( ) Sim ( ) Não. Onde reside?________________________________________

e) A residência onde você mora é:

( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros_________
3 – OUTROS:

a) Sua família recebe algum tipo de benefício do governo?

( ) Sim ( ) Não
Se sim qual?
______________________________________________________________________

d) Você possui algum convênio médico?

( ) Sim ( ) Não
Se sim,
qual?____________________________________________________________________
O convênio é: ( ) Próprio ( ) Empresarial

e) Você possui automóvel/Motocicleta?

( ) Sim ( ) Não
Se sim, informe:
Marca:_____________________ Modelo:_______________________ Ano:_______________

OBSERVAÇÃO: NÃO ESQUECER DE ANEXAR CÓPIA DOS TODOS OS DOCUMENTOS

SOLICITADOS