FICHA DE ATENDIMENTO PREVIDENCIÁRIA ___/____/______

NOME:_______________________________________________________________

DATA DE NASC.:____/____/____

CPF:_______________________RG:_____________________NB:_______________

ENDEREÇO:___________________________________________________________

Nº:______________ COMPLEMENTO:______________

BAIRRO:________________________________ CEP : _______________________

CIDADE: _________________________ UF:______________

TEL. CONTATO: ( ) ______________________________

CEL. : ( ) ________________________________

E-mail:_____________________________________________________________

SENHA “MEU INSS”_________________

1
INFORMAÇÕES PARA CADASTRAMENTO DE SENHA NO “MEU INSS”

1ª – Recebeu algum Benefício do INSS nos últimos 5 anos? ( ) Sim

Qual?__________________ ( ) Não
2ª – Pagou Carnê do INSS nos últimos 5 Anos? ( ) Sim – Valor: R$__________ ( ) Não
3ª – Perdeu alguma CTPS? ( ) Sim ( ) Não
4ª – Qual valor do último salário ou contribuição? _______________

ENTREVISTA

1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais

1.1 Você está trabalhando no momento ( ) Sim ( ) Não

1.2 Você recebe algum desses benefícios?

( ) Aposentadoria por _____________________

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

( ) Seguro-desemprego

( ) Amparo Assistencial

( ) Não recebo nenhum

1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?

( ) Aposentadoria

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

2
( ) Amparo Assistencial

( ) Nunca pedi estes benefícios

Data de Entrada do Requerimento: ____________

1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS?

( ) Aposentadoria

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

( ) Amparo Assistencial

( ) Outro. Qual? _____________

( ) Nunca entrei com processo contra o INSS

2 – HISTÓRICO DE TRABALHO ESPECIAL

2.1 SELECIONE COM QUAL DESSES AGENTES INSALUBRES VOCÊ TRABALHA OU JÁ TRABALHOU.
ACIMA DA LINHA, ESCREVA O NOME DA EMPRESA EM QUE VOCÊ ESTAVA EM CONTATO COM
ESTE AGENTE.

( ) MUITO RUÍDO __________________________________

( ) MUITO CALOR__________________________________

( ) MUITO FRIO __________________________________

( ) ELETRICIDADE __________________________________

3
( ) AGENTES QUÍMICOS (COMO GRAXAS, PRODUTOS DE LIMPEZA, TINTAS,
COMBUSTÍVEL)_________________________

( ) TRABALHO EM ALTURA _________________

( ) COM PORTE DE ARMA DE FOGO _________________

( ) AGENTES BIOLÓGICOS (COMO PESSOAS, ANIMAIS DOENTES, CONTATO COM SANGUE,

LIXO, ETC.) _______________________

2.2 CONHECE ALGUÉM QUE TRABALHOU NA MESMA EMPRESA QUE VOCÊ E CONSEGUIU UMA
APOSENTADORIA ESPECIAL?

( ) SIM. QUAL O NOME DESTE COLEGA? __________________

( ) NÃO

2.3 VOCÊ JÁ FOI TESTEMUNHA DE ALGUM COLEGA EM UM PROCESSO DE APOSENTADORIA

ESPECIAL?

( ) SIM. QUAL O NOME DESTE COLEGA?

( ) NÃO

2.4) POSSUI SB40, DSS8030, DIRBEN8030, LTCAT, PPRA OU PPP? ( ) Sim ( )Não

-SB40, DSS8030 e DIRBEN: Formulários concedidos pela empresa p/ comprovar exposição ao

risco.
-LTCAT: Laudo Técnico Condições Ambientais de Trabalho. Gerado na empresa sobre ambiente
do trab. 
-PPP: Perfil Prossiográfico Previdenciário. Emitido pelo RH da empresa. Indica se houve exposição
a:
        - Agentes nocivos: químicos (gases, vapores, ...) ou biológicos (bactérias, fungos,

4
vírus, ...) 
        - Agentes físicos (ruído, vibração, calor, pressão, radiação, temperatura, eletricidade,
umidade..) 
        - Atividades insalubres: exposto ao ruído, impactos, calor, radiação, pressão, ...
        - Atividades penosas: trabalho exposto à dor, exaustão, incômodo (ex. cortar cana à
tarde)
        - Atividades perigosas: atividade com inflamáveis, explosivos, energia elétrica, ...

OUTRAS INFORMAÇÕES

2.4 VOCÊ JÁ TEVE ALGUMA DOENÇA POR CAUSA DO TRABALHO?

( ) SIM. QUAL?

( ) NÃO

3 – HISTÓRICO DE TRABALHO RURAL

SE VOCÊ NUNCA TRABALHOU NO MEIO RURAL, PULE DIRETO PARA O ITEM 4.

3.1 QUANDO VOCÊ TRABALHOU NO MEIO RURAL? __________________________

3.2 ONDE ERA A PROPRIEDADE RURAL? __________________________

3.3 DE QUEM ERA A PROPRIEDADE RURAL? __________________________

3.4 QUANTAS PESSOAS DA SUA FAMÍLIA TRABALHAVAM NESTA PROPRIEDADE RURAL?

__________________________

3.5 QUAL ERA O TAMANHO DAS TERRAS? QUANTO DESTE ESPAÇO ERA UTILIZADO PARA
PLANTIO OU CRIAÇÃO DE ANIMAIS? __________________________

5
3.6 O QUE ERA PLANTADO E CRIADO NA PROPRIEDADE RURAL? __________________________

3.7 QUANTOS EMPREGADOS TINHA NA PROPRIEDADE RURAL? __________________________

3.8 QUAL ERA O MAQUINÁRIO UTILIZADO NA PROPRIEDADE RURAL?

__________________________

3.9 ALGUÉM DA SUA FAMÍLIA PERTENCIA A ALGUMA COOPERATIVA? QUAL?

__________________________

3.10 TEM PARENTES QUE USARAM O TEMPO RURAL PARA SE APOSENTAR? QUEM?
__________________________

3.11 VOCÊ JÁ TEM TESTEMUNHAS QUE NÃO SÃO SEUS PARENTES PARA COMPROVAR O
PERÍODO RURAL? QUAL O NOME DELAS? __________________________

4 – HISTÓRICO DE TRABALHO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL/FACULTATIVO E OUTROS

4.1 VOCÊ JÁ TRABALHOU SEM REGISTRO NA CARTEIRA? QUANDO E ONDE?

_______________________________________________________________

4.2) VOCÊ JÁ RECOLHEU O INSS COMO CONTRIBUINTE INDIVIDUAL (AUTÔNOMO OU

FACULTATIVO)? QUANDO E COM O QUE VOCÊ TRABALHAVA?

5) VOCÊ JÁ PRESTOU SERVIÇO MILITAR? ( ) SIM QUANDO? _____________________( ) NÃO

6) FEZ ESCOLA TÉCNICA?    (  ) Sim Quando? __________________ (  )Não

7) FOI ALUNO APRENDIZ?  (  ) Sim  (  )Não

6
8) EXERCEU ALGUM PERÍODO DE SERVIÇO PÚBLICO CONCURSADO?  (  )Sim  (  )Não
   8.6.1) Em caso positivo, há certidão de tempo de contribuição?    (  )Sim (  )Não

9) TEVE CONTRATO DE EXPERIÊNCIA?   (  ) Sim (  )Não

10) JÁ TEVE PROCESSO JUDICIAL TRABALHISTA?             (  )Sim  (  )Não

11) TRABALHOU FORA DO BRASIL?            (  )Sim  (  )Não

       11.1) Em caso positivo, em qual país? Quando? _______________________
       11.2) Em caso positivo, possui provas? Possui o passaporte?   (  )Sim  (  )Não

 12) JÁ TRABALHOU NA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA?                 (  )Sim  (  )Não

6– DOCUMENTOS QUE O CLIENTE DEVE TRAZER

☐ RG

☐ CPF

☐ COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

☐ CÓPIA DO PROCESSO ADMINISTRATIVO

☐ CNIS (CADASTRO NACIONAL DE INFORMAÇÕES SOCIAIS)

☐ PPP. DE QUAIS EMPRESAS? _____________________________________

☐ LTACT. DE QUAIS EMPRESAS? _____________________________________

☐ CERTIFICADO DE RESERVISTA
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☐ DOCUMENTOS RURAIS. QUAIS? _____________________________________

☐ OUTROS. QUAIS? _____________________________________

 OBSERVAÇÕES:
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Eu, _________________________________________________, declaro que as informações

deste formulário são verdadeiras.

São Paulo, ______________ de ____________________de ________________.

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Assinatura do cliente