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 FICHA DE ENTREVISTA

Nome do Reclamante: _____________________________________________

Nacionalidade ____________________________
Estado civil _______________________________
Profissão ________________________________
RG _____________________ data de expedição ____________
CPF ________________________________________________
Número da CTPS _________ série _________
Número do PIS ________________________
Endereço Completo ____________________________________________
CEP _____________
Endereço Eletrônico:______________________________________________
Telefones de Contato:______________________________________________
Empresa onde trabalhou ___________________________________________
CNPJ e endereço da Empresa ______________________________________
Havia Terceirização? Se sim, qual a tomadora ou outras empresas onde trabalhou?
______________________________________________________

CONTRATO DE TRABALHO – Data da contratação e da despedida.

Prescrição. Data EFETIVA Admissão: / / início do trabalho

Foi anotado o contrato em CTPS: ( ) sim ( ) não Data Registro CTPS: / /

Continua trabalhando ( ) sim ( ) não Forma de termino do contrato de Trabalho.

( ) sem JC ( ) com JC ( ) pedido de demissão ( ) rescisão indireta ( ) por acordo

Deu baixa na CTPS ( ) sim ( ) não

Data do último dia de trabalho: / / daqui se conta a bienal (sem vínculo) Data do Aviso Prévio Proporcional: /
/
daqui se conta a bienal (com vínculo) A dispensa foi discrimina-
tória?

VERBAS RESCISÓRIAS

Fez acordo na empresa ou no sindicato? Quando recebeu as verbas rescisórias? E as guias?

Verificar sempre qual a base de cálculo utilizada para efeito de rescisórias: verificar se integrou comissões, adicio-
nais, horas extras habituais etc.

Verificar se foi pago:

SALDO DE SALÁRIO;

13º SALÁRIO VENCIDOS E PROPORCIONAIS;

AVISO PRÉVIO INCLUSIVE PROPORCIONAL E SE FOI CUMPRIDO OU INDENIZADO? FÉRIAS VENCIDAS E

PROPORCIONAIS 1/3

FGTS E MULTA 40%

MULTA DO ART. 479 DA CLT- contrato determinado MULTA DO ART. 477 DA CLT

VERIFICAR SE FORAM ENTREGUES AS GUIAS DO FGTS E SD

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FGTS PEDIR EXTRATO ANALÍTICO E VERIFICAR A CORREÇÃODOS DEPÓSITOS INSS – VERIFICAR SE AS
CONTRIBUIÇÕES FORAM RECOLHIDAS PELO CNIS

CCP (Suspensão do Prazo Prescricional)

Passou pela CCP? ( ) sim ( ) não - no dia / /

Quanto recebeu? _________________________________

Tem cópia do acordo? ( ) sim ( ) não

Tem ressalvas? ( ) sim ( ) não

Foi assistido por advogado? ( ) sim ( ) não

E o empregador, foi assistido por advogado? ( ) sim ( ) não

Se houve ACORDO ANUAL que trata o art. 507-B (Reforma Trabalhista) ( ) sim ( ) não Se houve ACORDO
EXTRAJUDICIAL do art. 855-B da CLT

(Reforma Trabalhista) ( ) sim ( ) não

Se houve ACORDO ENTRE EMPREGADO EMPREGADOR que trata o art.

484-A (Reforma Trabalhista) ( ) sim ( ) não

CONTRATO DE TRABALHO - FUNÇÃO

Contratado para exercer a Função: Houve alteração de função: ( ) sim ( ) não

Qual a função passou a exercer:

Quando foi a alteração: / /

Qual o motivo? ______________________________________

Qual o salário da outra função? _________________________

Continuou exercendo a função anterior: ( ) sim ( ) não Até quando: / /

A nova função foi anotada em CTPS ou realizado adendo no CT? ( ) sim ( ) não

Houve novas alterações ( ) sim ( ) não

Quando foi a
Qual a função passou a exercer:
alteração: / /
CONTRATO DE TRABALHO – SALÁRIO

Salário combinado: R$ Piso da Categoria: R$

Salário Profissional: R$ Salário Pago: R$

Último salário “por dentro”: R$

Recebia salário “por fora”? ( ) sim ( ) não Qual o valor: R$ _________

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Qual a forma de pagamento: __________ ( ) em mãos ( ) depósito na conta

CONTRATO DE TRABALHO - JORNADA

Qual horário contratado: das as Qual o período contratado:

segundas as sextas das as sábados das as domingos das as ___

Qual horário efetivamente cumprido: das as Qual o perí-

odo efetivamente trabalhado:

segundas as sextas das as sábados das as domingos das as___

Folgas por mês:( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4

Qual dia da semana? (DSR) Qual era o critério de folga?

Intervalo para refeição:( ) 1 hora ( ) 30 min ( ) 20 min ( ) 15 min ( ) outro:

Recebia horas extras? ( ) sempre ( ) nunca ( ) às vezes

Tinha cartão de ponto? ( ) sim ( ) não

Anota corretamente? ( ) sim, mas era assinado conforme determinado pela empresa.

Havia escala de turno de revezamento? ( ) sim ( ) não Qual era a escala?

Quando folgava?

Havia jornada Noturna? ( ) sim ( ) não

Em qual momento anotava o cartão?

_______________________________________

Qual o horário?

Se trabalho posterior as 5h da manhã era pago o adicional noturno? ( ) sim ( ) não Era pago a hora noturna reduzida?

( ) sim ( ) não

Outras observações
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________

Permaneceu de sobreaviso ou de prontidão?

Havia escala ( ) sim ( ) não

Qual a frequência?

Como a empresa entrava em contato?

A empresa forneceu celular? tinha que ficar ligado? ( ) sim ( ) não

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Qual a frequência que recebia chamados? Havia comunicações via email após
o expediente?

( ) sim ( ) não

Pedir cópias para instruir o pedido

Qual a frequência?

Foi transferido de local de trabalho? ( ) sim ( ) não

Para onde? Houve mudança de domicílio? ( ) sim ( ) não

Recebeu o adicional de 25% ( ) sim ( ) não

Sobre o salário ou sobre os salários? Havia real necessidade dos seus serviços na outra localidade?

CONTRATO DE TRABALHO - ADICIONAIS

Recebia adicional de periculosidade?

( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até / /

( ) só recebeu a partir de / / ( ) sempre recebeu

Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%? ( ) sim ( ) não, pagavam apenas %.

Obs.: Verificar se trabalhava próximo a geradores de energia abastecidos com Diesel. Tipo de agente:

( ) Inflamável ( ) Corrosivo ( ) Explosivo ( ) Elétrico

Trabalhava em locais nocivos:( ) sim ( ) não; ficava sempre exposto ou era eventual?

Outras observações

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________

Recebia adicional de insalubridade? ( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até / / ( ) só re-

cebeu a partir de / / ( ) sempre recebeu Se recebeu, era pago 10, 20 ou 40%? %.

ficava sempre exposto ou era eventual ( ) sim ( ) não Tipo de agente: ( ) Químico ( ) Biológico ( ) Físico Recebia EPI
Quais?

O uso era de caráter ( ) obrigatório ( ) facultativo

Houve curso ou palestra ensinando a utilizar o EPI ( ) sim ( ) não Havia troca regular ( ) sim ( ) não

Havia fiscalização ( ) sim ( ) não

Se não utilizasse o EPI, havia punição ( ) sim ( ) não

Outras observações

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________

CONTRATO DE TRABALHO – ESTABILIDADE GESTANTE

Comunicou a gravidez ao empregador ( ) sim ( ) não Qual data / /

Pedir ultrassom para confirmar a data da concepção Estabilidade não se confunde com Licença

Verificar se a mãe ou o pai trabalhava em uma empresa cidadã

CONTRATO DE TRABALHO – ESTABILIDADE DIRIGENTE SINDICAL E CIPEIRO

Quando se deu a candidatura? Qual foi o cargo?

Foi antes do aviso prévio? Comunicou a candidatura ao emprega

dor? ( ) sim ( ) não Representava os empregados ( ) ou os empregadores ( )

Data da Eleição / / Data da Posse / /

CONTRATO DE TRABALHO – ESTABILIDADE ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO

Quando? / / data do acidente.

Qual motivo? __________________________________________________

Foi afastado do serviço? ( ) sim ( ) não

Quando? / / data do afastamento Permanece afastado? ( ) sim ( ) não

Qual o Código do Benefício do INSS

Houve redução de capacidade laboral ( ) sim ( ) não Qual a porcentagem?

Há processo em face do INSS? ( ) sim ( ) não

Qual o resultado? _ Houve dano estético? ( ) sim ( ) não

Pedir TODOS os atestados, laudos e exames realizados

Foi emitido CAT? - EXTRATO PAGAMENTO INSS COMUNICADO

AFASTAMENTO COMUNICADO ALTA Descrever pormenorizada-

mente como se deu o acidente de trabalho:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________

CONTRATO DE TRABALHO – ESTABILIDADE ACIDENTE DE TRABALHO ATÍPICO

Se for LER/DORT – descrever exatamente qual a atividade que fazia, por quanto tempo exerceu, qual a rotina de
trabalho, quais os materiais que manuseava? Qual o peso desses materiais?

Passou pelo médico da empresa? O que ele disse? Tem prontuário? Foi afastado do serviço? ( ) sim ( ) não

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Quando? / / data do afastamento Permanece afastado? ( ) sim ( ) não

POSSUI COPIA DO CAT? - EXTRATO PAGAMENTO INSS

COMUNICADO AFASTAMENTO
COMUNICADO ALTA

Foi afastado pelo INSS? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo

Tem perícia agendada? ( ) sim ( ) não

Recebeu algum benefício previdenciário? ( ) sim ( ) não

Qual benefício?

Tem ação em face do INSS? ( ) sim ( ) não Já foi feito laudo no processo cível? ( ) sim ( ) não Qual foi o resultado?

A empresa oferece plano de saúde? ( ) sim ( ) não

Qual plano?

Atende as necessidades?

Houve troca do plano de saúde? ( ) sim ( ) não

A empresa mantém o plano de saúde? ( ) sim ( ) não Há NTEP? ( ) sim ( ) não

Houve dano estético? ( ) sim ( ) não

Pedir TODOS os atestados, laudos e exames realizados

Foi emitido CAT? - EXTRATO PAGAMENTO INSS

COMUNICADO AFASTAMENTO COMUNICADO ALTA

Descrever pormenorizadamente como se deu

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DANO MATERIAL – Danos Emergentes

Precisou comprar remédios, cadeira de roda, muletas, sessões de fisioterapia etc?

Outros ________________________________________________________

Valor: _________________________________________________________

Tem recibos? ( ) sim ( ) não

DANO MATERIAL – Lucros Cessantes Quanto tempo ficou afastado pelo INSS?

Pleitear a indenização de todo o período de afastamento? _________________ DANO MATERIAL – Pensiona-

mento

Dependerá do grau de redução da capacidade laboral. Verificar se há afastamento do INSS com esta informação

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DANO MORAL

Sofreu Danos Morais/Assédio Moral: ( ) sim ( ) não.

Descrever detalhadamente as humilhações que sofreu, mencionando nomes, datas e os exatos termos usados –
mesmo que sejam palavrões: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

Houve Registro de B.O.: ( ) sim ( ) não Tem testemunhas? ( ) sim ( ) não

Quantas?

Nome e endereço completo com CEP de cada uma.

Havia câmeras onde estavam ( ) sim ( ) não

Foi pré-avisada da existência das câmeras ( ) sim ( ) não

Havia revistas? Eram intimas? Em que condições ocorriam? Se com todo o pessoal, só alguns?

______________________________________________________________
______________________________________________________________

BENEFÍCIOS

Recebia Vale Transporte? ( ) sim ( ) não, a empresa não pagava ( ) não, usava o veículo da empresa

Recebia Vale Refeição? ( ) sim ( ) não

Recebia Vale Transporte e Vale Refeição aos domingos e feriados? ( ) sim ( ) não

Outras observações
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DESCONTOS

Era descontado da folha de pagamento: ( ) vale transporte ( ) vale refeição ( ) assistência médica ( ) assistência
odontológica ( ) seguro de vida ( ) farmácia ( ) multas de transito ( ) avaria de veículo ( ) ferramental ( )
material

()

outros:

Outras observações
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________

OBSERVAÇÕES FINAIS:
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Declaro para os devidos fins de direito que todas as informações acima prestadas são verdadeiras, ciente das
penalidades da lei.

Local, de de .

Assinatura do(a) Reclamante

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