DADOS PESSOAIS:

Nome:_________________________Nacionalidade:_____________Estado civil:_____________________
RG:________________________ Ó rgã o expedidor:_____________
CPF:__________________CTPS:__________série:______________ PIS:_______________ Data de
nascimento:____________________
Endereço completo:______________________________________ 
Bairro:___________________Cidade:__________________UF:____CEP:___________Email:___________________
_______________
Tel.res.:____________Cel.:______________Tel.com.:____________
Nome da mã e: _____________ Nome do cô njuge:________________
Nome dos filhos:________________________________________
Informaçõ es do empregador
Empregador:__________________CNPJ/CPF:__________________
Endereço:_____________________Email:_____________________
CEP:_____________Bairro:_______________Cidade:____________ UF:___
Nome do superior hierá rquico (se mais de um citar todos):_____________
Empresas do mesmo grupo econô mico:__________________________
CNPJ/CPF:___________
Endereço:____________________E-mail:____________________
CEP:_________________ Bairro:___________________ Cidade:__________________________
UF:_____________________
Empresas tomadoras de serviços:______________________________
CNPJ/CPF:__________________________
Endereço:___________________________________________ E-
mail:_____________________________________________
CEP:_________________ Bairro:_____________________ Cidade:_______________________
UF:______________________
ENTREVISTA COM O RECLAMANTE:
1. Qual foi o período trabalhado (início e término)? Possuía registro em CTPS?
2. Quais foram as funçõ es exercidas e períodos de exercício de cada uma delas na empresa?
3. Qual era o local da prestaçã o de serviço?
3.1 Quais foram os setores em que trabalhou na empresa?
4. Em caso de prestaçã o de serviços terceirizados, quais foram as empresas tomadoras e os
respectivos períodos de prestaçã o de serviços?
5. Qual era o horá rio de trabalho? Fazia intervalo para refeiçã o?
5.1 Havia cartã o de ponto?
5.2 Em caso negativo, havia mais de 10 funcioná rios na empresa?
5.3 O cartã o e os horá rios nele inseridos estã o corretos?
6. Fazia horas extras? Se positivo, recebia por elas?
6.1 O pagamento das horas extras era feito “por fora” ou no holerite?
7. Qual foi o ú ltimo salá rio?
7.1 Colocar toda a evoluçã o salarial
7.2 Havia salá rios “por fora” ou outras formas de salá rios?
8. Já foi transferido para outra localidade?
8.1 Essa transferência acarretou a mudança de endereço?
8.2 Foi provisó ria ou definitiva?
8.3 As despesas com o deslocamento foram pagas pela empresa?
9. Descrever o local de trabalho
10. Havia exposiçã o a ruído? Calor excessivo? Produtos químicos? Frio? Umidade?
10.1 Recebia quais EPIs?
10.2 Recebeu treinamento para utilizaçã o?
10.3 Os EPIs eram substituídos? Quem fazia o controle da regularidade?
10.4 Você usava EPIs? Se nã o por quê?
10.5 A empresa exigia que você utilizasse os EPIs? Quem fiscalizava?
11. Precisava adentrar cabine de energia elétrica?
12. Já sofreu algum acidente de trabalho? Quando?
12.1 Já teve algum problema de saú de relacionado com o trabalho/profissã o? Em qual
período?
12.2 Houve a emissã o de alguma CAT pela empresa ou outra pessoa?
13. Tem algum problema de saú de? Faz tratamento médico? Toma medicamentos? Desde
quando? (responder para cada item)
14. Esteve afastado do trabalho com benefício pago pelo INSS? Qual o motivo? Em qual
período? Retornou a mesma atividade?
15. Sabe dizer qual o tempo de contribuiçã o para o INSS até a data da saída da empresa?
16. Sabe dizer se o empregador estava recolhendo corretamente os depó sitos do FGTS?
Confere extrato?
17. Tinha algum colega que exercia as mesmas atividades e recebia salá rio maior? (Atentar
para novas regras da CLT quanto a á rea geográ fica).
17.1 Qual é o nome e o cargo do colega?
17.2 Qual a diferença de tempo na funçã o entre você e o colega de trabalho?
18. Já trabalhou em desvio de funçã o? Em qual período? (importante anexar as funçõ es do
cargo, o RH pode fornecer)
19. Já trabalhou em acú mulo de funçã o? Em qual período?
20. Qual a causa da extinçã o do contrato de trabalho?
21. Recebeu corretamente as verbas rescisó rias? Em qual data? Como se deu o pagamento?
22. Outros fatos e informaçõ es:
23. Já promoveu ou promove açã o contra o empregador:
24. Já sofreu alguma advertência ou penalidade?
25. Já foi testemunha ou preposto em processos envolvendo o empregador:
26. Relaçã o de documentos entregues:
(Obs.: Solicitar có pia do RG, CPF, CTPS, recibos de salá rios, extrato do FGTS, recibos de
férias, termo de rescisã o do contrato de trabalho, publicaçõ es no diá rio oficial e outros
documentos que se mostrarem necessá rios)
27. Nome das testemunhas e indicar os períodos de trabalho:
28. Outras informaçõ es:
Declaro que sã o verdadeiras as informaçõ es prestadas acima.
Local e data:
Assinatura do cliente: ____________________________