Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro

Diretoria-Geral de Gestão de Pessoas (DGPES)

Departamento de Desenvolvimento de Pessoas (DEDEP)
Divisão de Gerenciamento de Estagiários e Juízes de Paz (DIESJ)
Serviço de Administração de Estagiários e Juízes de Paz (SEESJ)

P R E E N C H I M E N T O DE D A D O S

Nome (letra de forma): __________________________________________________________________

Tel. Celular: ( )______________________________ Tel. Residencial: ( )____________________

E-Mail (letra de forma): _________________________________________________________________

PESSOA COM DEFICIÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( )

CASO POSITIVO, ESPECIFICAR O TIPO DE DEFICIÊNCIA E ANEXAR O LAUDO:
_____________________________________________________________________________________

DECLARAÇÃO

Declaro para fim de ingresso no Programa de Estágio Remunerado do Tribunal de Justiça do Estado do
Rio de Janeiro:

1. ( ) não haver respondido e nem estar respondendo processo criminal, bem como não ter sofrido
qualquer penalidade, nem praticado atos desabonadores no exercício de cargo público ou de
atividade pública ou privada.

2. ( ) ter respondido inquérito ou processo criminal e/ou ter sofrido qualquer penalidade ou
praticado atos desabonadores no exercício de cargo público ou de atividade pública ou privada.
Número (s) do (s) Processo (s): _______________________________________

( ) estar respondendo a inquérito ou processo criminal e/ou cumprido qualquer penalidade no

exercício de cargo público ou de atividade pública ou privada.
Número (s) do (s) Processo (s): _______________________________________

Caso tenham sido assinalados os itens 2 e/ou 3, especificar no verso o ocorrido.

Declaro ainda estar ciente que a acumulação das funções de estágio com a de conciliador só poderá ocorrer
na mesma lotação.

Caso seja designado para cumprir estágio em Serventia diversa daquela em que fui designado conciliador,
deverei, nesta data, preencher o formulário próprio solicitando minha dispensa.

Rio de Janeiro, ________ de ____________________________ de 20______.

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Assinatura