Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro

Diretoria-Geral de Gestão de Pessoas (DGPES)

Departamento de Desenvolvimento de Pessoas (DEDEP)
PJERJ Divisão de Captação (DICAP)
Serviço de Administração do Programa de Estágio (SEADE)

PREENCHIMENTO DE DADOS

Nome (letra de forma): 1 th'cLa., )(ou; 9,X , Fr

Tel. Celular: (a,14- ) 4WI50 - 4.3c1A- Tel. Residencial: ( )

E-Mail (letra de forma): iiiir_ini,LL-nifse.eouUóoSç - crrrn

PESSOA COM DEFICIÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( X )

CASO POSITIVO, ESPECIFICAR O TIPO DE DEFICIÊNCIA:

DECLARAÇÃO

Declaro para fim de ingresso no Programa de Estágio do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de
Janeiro que:

1. ( x ) não haver respondido e nem estar respondendo processo criminal, bem como não ter
sofrido qualquer penalidade, nem praticado atos desabonadores no exercício de cargo público
ou de atividade pública ou privada.

2. ( ) ter respondido inquérito ou processo criminal e/ou ter sofrido qualquer penalidade ou
praticado atos desabonadores no exercício de cargo público ou de atividade pública ou privada.

3. ( ) estar respondendo a inquérito ou processo criminal e/ou cumprido qualquer penalidade no

exercício de cargo público.

Caso tenham sido assinalados os itens 2 e/ou 3, especificar no verso o ocorrido.

Declaro ainda estar ciente que a acumulação das funções de estágio com a de conciliador só poderá
ocorrer na mesma lotação.

Caso seja designado para cumprir estágio em Serventia diversa daquela em que fui designado
conciliador, deverei, nesta data, preencher o formulário próprio solicitando minha dispensa.

Rio de Janeiro, 5 de nutuliv0 de 20 024 .

Fuy-At,
Assinatura