ESTADO DO MARANHÃO

SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA

PERÍCIA OFICIAL DE NATUREZA CRIMINAL
DEPARTAMENTO DE PERÍCIA OFICIAL DO INTERIOR
DIREÇÃO REGIONAL DE PERÍCIA DA REGIÃO TOCANTINA
INSTITUTO DE CRIMINALÍSTICA DE IMPERATRIZ – MA

ANEXO 01
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE DIÁRIAS

O pedido e concessão de diárias/ordem de missão deverá ser feita com ______/____

10 (dez) dias de antecedência, salvo em casos excepcionais.

Dados do Requerente
Nome: Matrícula:
Cargo/Função: CPF:

Outros servidores
Necessidade de mais 01 servidor? ( ) Sim ( ) Não
Nome: Matrícula:
Cargo/Função: CPF:
Nome: Matrícula:
Cargo/Função: CPF:
Algum dos servidores se encontra de férias regulamentares: ( ) Sim ( ) Não

Roteiro
Data de Início: Data do fim:
Cidade de origem: Cidade de destino:

JUSTIFICATIVA (Informar Requisição e Delegacia; e/ou outros motivos)

OBS: Encaminhar em anexo as cópias dos ofícios citados acima.

____/____/_____ ____/____/_____

Assinatura do Requerente Assinatura da Chefia Imediata

Complexo de Polícia Judiciária, Av. Norte Sul, 2002, Bairro Vila Vitória, CEP: 65918-000, Imperatriz/MA,
icrimitz@periciaoficial.ma.gov.br /icrim.itz@gmail.com
Fone: (99) 9 9173-3476
 ESTADO DO MARANHÃO
SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA
PERÍCIA OFICIAL DE NATUREZA CRIMINAL
DEPARTAMENTO DE PERÍCIA OFICIAL DO INTERIOR
DIREÇÃO REGIONAL DE PERÍCIA DA REGIÃO TOCANTINA
INSTITUTO DE CRIMINALÍSTICA DE IMPERATRIZ – MA
ANEXO 02
RELATÓRIO
ORDEM DE MISSÃO Nº ___/2022 OFÍCIO Nº _____/____/_____
AO SR.(A)

Diretor (a):

1. DADOS DO SERVIDOR:
NOME: CARGO

FUNÇÃO/CARGO: CPF:

LOTAÇÃO: FONE:

ENDEREÇO:

EMAIL: WHATSAPP:

2. DADOS DO AFASTAMENTO:
DOC ORIGEM:

DATA E HORÁRIO DA SAÍDA: DESTINO:

TIPO DE TRANSPORTE: VÔO/EMPRESA (AÉREA OU TERRESTRE)

DATA E HORÁRIO DO RETORNO: DESTINO:

TIPO DE TRANSPORTE: VÔO/EMPRESA (AÉREA OU TERRESTRE)

OBJETIVO DA VIAGEM:

3. RELATO DA OCORRÊNCIA
HISTÓRICO
Data Atividade desenvolvida

LOCAL:

EXAMES REALIZADOS:

OBSERVAÇÃO: Deverá apresentar no prazo máximo de 15 dias, contado da data de retorno à sede originária do serviço, este RELATÓRIO
devidamente preenchido com o original ou cópias dos canhotos dos cartões de embarque ou outros meios admissíveis que comprovem a
viagem, (chek-in, ou declaração fornecida pela empresa de transporte) visando à composição do processo de PRESTAÇÃO DE CONTAS.

___________________________
Local, Data e Assinatura

Complexo de Polícia Judiciária, Avenida Norte Sul, 2002, Bairro Vila Vitória,
CEP: 65918-000, Imperatriz/MA, Fone: (99) 3582-8830
icrimitz@periciaoficial.ma.gov.br