CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA M O D E L O “C”

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA - 13ª REGIÃO

FOTO Rua Universitário Carlos Marcelo Pinto, 92 - Torre INSCRIÇÕES
CEP: 58040-350 - João Pessoa/PB - Fones: (83) 3255-8282 / 3255-8250 / crp13@crp13.org.br
www.crp13.org.br SECUNDÁRIA
TRANSFERÊNCIA
N.º C R P
REATIVAÇÃO

1. D A D O S PESSOAIS
Nome

Continuação do Nome Data de Nascimento Sexo

/ / M F
Cidade e Estado de Nascimento (UF). Em caso de estrangeiro, nome do país UF

Estado Civil
Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Separado(a) Divorciado(a)

Pai
Filiação

Mãe

Cédula de Identidade (Nº) Data de Emissão Orgão Expedidor UF

/ /
CIC/CPF Título de Eleitor Zona Seção
- -

Carteira de Reservista (Masc.) CSM

-

Endereço completo para correspondência (Rua, Número, Edifício, Apt.)

Bairro CEP
-

Município UF

Telefone Residencial (DDD) Telefone Trabalho (DDD) Telefone Recado/Celular (DDD)

( ) - ( ) - ( ) -

E-mail
 M O D E L O “C” INSCRIÇÕES N.º C R P

2. F O R M A Ç Ã O
2.1. Curso de Graduação

Data Formatura Nome da Escola / Universidade

Município UF

Natureza da Instituição Formadora Área de Atuação

Particular Municipal Estadual Federal

Documento de Inscrição Apresentarei Diploma até Data do Diploma Registro N.º

Certidão Diploma / / / /
Livro Folha Órgão

Órgão (continuação)

REQUERIMENTO
Secundária (inscrição principal no: CRP) Transferência (inscrição do: CRP) Reativação
______/________________ ______/________________
O(a) Psicólogo(a) acima caracterizado(a), que a seguir assina, afirma serem veradeiros seus dados aqui constantes
e requer sua inscrição neste Conselho, nos termos da LEGISLAÇÃO EM VIGOR.
Declara, outrossim, estar ciente de sua obrigação de manter atualizados os dados aqui registrados e que:
Não exerceu a profissão até esta data (§1º do Art. 13 da Lei 4.119/62 e Dec. 53.464/64), no âmbito deste Regional

Não exerceu a profissão no período em que a inscrição foi cancelada, até a presente data
Nestes termos, pede deferimento.

Em _________/_________/_________ ____________________________________
Assinatura

A SER PREENCHIDO PELO CRP

Documentos e Formulários conferidos no Documentação em ordem. Parecer favorável ao deferimento
ato.
______________, ____/____/____ ______________, ____/____/____
____/____/____

__________________________ __________________________ __________________________

Funcionário (Carimbo) Fiscal (Carimbo) COF (Carimbo)

Deferido em ____/____/____ Seção Plenária: ______ Carteira de Identidade Profissional conferida em

____/____/____

__________________________ __________________________
Conselheiro Operações

DATA OCORRÊNCIA Conselheiro/Funcionário