Grande Oriente do Brasil

PODER CENTRAL – BRASÍLIA – DISTRITO FEDERAL

Fundado em 17/06/1822
Avenida W5 Sul Quadra 913 Conjunto H CEP 70390-130
Fone: 61-3345-9800 Fax: 61-3345-9830 E-mail: gsggs@gob.org.br
Formulário disponível no site www.gob.org.br - versão on-line

Loja Maçônica Nº      

Endereço      
Cidade UF   
Sessões às Rito      

Elevação Exaltação / Diploma / Medalha Instalação / Diploma / Medalha

Filiação Regularização CIM Reassunção

Nome do Irmão Cad Nº      

Nasc. em   /  /    
Naturalidade       UF    Nacionalidade      
End. Residencial      
Bairro Cidade      
Telefone       CEP      
e-mail      
CPF Cart. Identidade Nº Data de Emissão   /  /    
Órgão Expedidor       Título de Eleitor Nº       Zona       Tipo Sanguíneo     
Estado Civil       Data do Casamento   /  /    
Profissão       Aposentado
Empregador      
End. Profissional      
Bairro Cidade UF   
Telefone(s) CEP      
Nome do Pai      
Nome da Mãe      
Esposa Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Nome do Filho(a)       Sexo F M Nasc. em   /  /    
Potência Maç. da qual está vindo      
a Filiação / Regularização ocorreu em   /  /    
Iniciação em   /  /     Benemérito da Ordem Ato nº       de   /  /    
Elevação em   /  /     Gr Benemérito da Ordem Ato nº       de   /  /    
Exaltação em   /  /     Est da Dist Maç. Ato nº       de   /  /    
Instalação em   /  /     Cruz da Perf Maç Ato nº       de   /  /    
Comenda D. Pedro I Ato nº       de   /  /    

Preenchida em   /  /    
Visto:

Venerável Secretário
Obs: Documento impresso em 2 (duas) vias, destinadas: uma à Loja e outra ao Grande Oriente Estadual / Distrital ou Delegacia o qual remeterá via On-line ao
Poder Central.
MOD. 309