Solicitação de Cancelamento Saúde PME

Digitalizar documento com firma reconhecida em formato PDF único e anexar até 07/12/2021 no site Saúde Online obrigatoriamente

Estou ciente que o contrato coletivo empresarial possui prazo mínimo de vigência estabelecido
contratualmente e com base na Resolução Normativa 195/09 da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, o cancelamento será solicitado mediante aviso prévio em contrato.

Dados da Empresa
Empresa 8M3UJ - ASA BANHO E TOSA DE ANIMAIS LTDA
CNPJ: 28728569000197
Corretor 2958350 - MTAE CORR DE SEGS EIRELI

Dados do Responsável pela Empresa

Nome do Responsável ALEXANDRA SALES DE ALMEIDA
Celular: (21) 99628-9523
Telefone Fixo: (21) 2576-7371
E-mail: SALMEIDA.ALEXANDRA@GMAIL.COM

Motivo da Solicitação de Cancelamento

Motivo: POR DECLARACAO DE INSATISFACAO COM A REDE REFERENCIADA

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Solicitação de Cancelamento Saúde PME

É de responsabilidade do representante legal da empresa, guardar este documento físico e original, no

prazo de 5 (cinco) anos, conforme termos do artigo 4° da resolução normativa ANS n° 117/2005, bem como
a responsabilidade do preenchimento deste documento sem qualquer tipo de alteração, modificação ou
divergência nas informações, sob pena de representação pelo crime de fraude previsto no art. 304 do
Código Penal Brasileiro.

A solicitação de cancelamento, uma vez concluída pela SulAmérica, não poderá ser revogada.

Também é de responsabilidade da empresa comunicar aos beneficiários na condição de demitido,

aposentado ou remido referente a solicitação de cancelamento em análise da seguradora.

Este documento deverá ser obrigatoriamente anexado através do Saúde Online, quaisquer outras formas de
entrega à SulAmérica serão desconsideradas.

RIO DE JANEIRO, 02/12/2021

Assinatura de ALEXANDRA SALES DE ALMEIDA, representante legal da empresa, com firma

reconhecida em cartório

Documento emitido em 02/12/2021 por meio do SulAmérica Saúde Online acesso empresa.

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