PROGRAMA PASSE LIVRE ESTUDANTIL DE SUZANO

Protocolo (PA): Número inscrição: 111241 Data de inscrição: 28/02/24

ESTUDANTE
Nome: LETICIA APARECIDA DOS ANJOS FRANCO RA/RGM: 571250142
Para manter o benefício do Programa Passe Livre Estudantil, estou ciente que devo:

1. Conhecer e seguir o regulamento do programa;

2. Comunicar qualquer alteração de dias letivos por meio de uma "Declaração de Aula Presencial";
3. FICAR ATENTO AO PRAZO DE VALIDADE DA SUA FOLHA RESUMO (2 ANOS);
4. Permanecer em conformidade com os requisitos do programa;
5. Recadastrar-me a cada semestre.

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Assinatura do Estudante/Responsável
Caro diretor/responsável pela unidade escolar, caso tenha alguma dúvida em relação ao preenchimento do formulário,
por gentileza, envie um e-mail para passe.livre@educ.suzano.sp.gov.br ou faça uma ligação para (11) 4744-6084.
INSTITUIÇÃO DE ENSINO
Nome: NÃO DEFINIDA
Série: ENSINO MÉDIO - 2º ANO Curso: RAUL BRASIL
Horário de aula: das 07:00 às 16:15 horas. Dias da semana que utiliza o benefício: 6
Previsão de término do curso: ____ / ________
O estudante frequentou esta unidade de ensino no semestre anterior? (___) SIM (___) NÃO
Caso afirmativo, teve presença mínima de 75% nas aulas? (___) SIM (___) NÃO
Assinale o caso que representa a quantidade de aulas presenciais por semana do aluno (rasurar ou assinalar mais
de uma opção tornará o formulário inválido):
( ) Nenhuma (aulas totalmente EAD) ( ) Quatro
( ) Uma ( ) Cinco
( ) Duas ( ) Seis
( ) Três ( ) Outro
Declaro, sob as PENAS DA LEI (conforme penalidade prevista no Código Penal artigo 299 – (falsa declaração), que as
informações acima prestadas pelo estudante coincidem com as informações desta instituição de ensino e que a mesma
NÃO DISPONIBILIZA TRANSPORTE ESCOLAR GRATUITO AO ESTUDANTE).

Carimbo da Escola
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Assinatura e carimbo do diretor / responsável
Data ___ / ___ / ___
Caso o funcionário não possua carimbo pessoal, é necessário que ele se identifique
com nome completo por extenso e função.

Solicitação do Passe Livre: Para concluir sua solicitação é necessário assinar este formulário, requerer da sua instituição de ensino o preenchimento das
informações solicitadas e a devida anuência (assinatura e carimbo do funcionário responsável pelo preenchimento). Retornar à página eletrônica do programa
www.suzano.sp.gov.br/web/passe-livre e digitalizar os documentos solicitados
OS DADOS PESSOAIS ESTÃO OCULTOS EM CONFORMIDADE COM A LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS – LEI Nº 13.709/2018