CADASTRO DE CLIENTE

DATA ____/____/______

NOME:____________________________________________

Serviço Pretendido:

CAD-SENHA INSS_________________

NIT/PIS_________________Nº de Benefício_______________

Mãe______________________

Estado Civil____________Data Nasc.:___/___/_____Idade:_____

Profissão_________________

RG__________UF____CPF_______________

CTPS Nº__________________Série nº______________

Endereço:______________nº________Bairro_________Cidade_____CEP_______-____

Telefone_________________________Celular________________

E-mail: _______________

OBSERVAÇÕES:

Retorno___/___/___ Hora________ Valor______ Pago () Sim () Não

MEU INSS
1ª – Recebeu algum Benefício do INSS nos últimos 5 anos? () Sim – Qual?
_____________________ () Não
2ª – Pagou Carnê do INSS nos últimos 5 Anos? () Sim – Valor: R$__________ () Não
3ª – Perdeu alguma CTPS? () Sim () Não
4ª – Qual valor do último salário ou contribuição? _______________
• ENTREVISTA
Problemas de Saúde: Sim () Quais? Não ( )

Composição/Renda Familiar:
1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais (ações trabalhistas e
previdenciárias)

Já teve alguma ação trabalhista com pedido de insalubridade ou periculosidade? A

ação já chegou ao fim? Houve acordo?

1.1 Você está trabalhando no momento?

( ) Sim

( ) Não

1.2 Você recebe algum desses benefícios?

( ) Aposentadoria por _______________

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

( ) Seguro-desemprego

( ) Amparo Assistencial

( ) Não recebo nenhum

1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?

( ) Aposentadoria

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

( ) Amparo Assistencial

( ) Nunca pedi estes benefícios

Data de Entrada do Requerimento: ____________

1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS?

( ) Aposentadoria

( ) Pensão por Morte

( ) Auxílio Doença

( ) Amparo Assistencial

( ) Outro. Qual? _____________

( ) Nunca entrei com processo contra o INSS

2 – Histórico de trabalho Especial

2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou. Acima da
linha, escreva o nome da empresa em que você estava em contato com este agente.

( ) Muito ruído _________________

( ) Muito calor _________________

( ) Muito frio _________________

( ) Eletricidade _________________

( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas,

combustível)_________________________

( ) Trabalho em altura _________________

( ) Com porte de arma de fogo _________________

( ) Agentes biológicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo, etc.)
_________________

2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial?

( ) Sim. Qual o nome deste colega? __________________

( ) Não

2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria Especial?

( ) Sim. Qual o nome deste colega?

( ) Não

2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho?

( ) Sim. Qual?

( ) Não

3 – Histórico de trabalho rural

Se você nunca trabalhou no meio rural, pule direto para o item 4.

3.1 Quando você trabalhou no meio rural?

3.2 Onde era a propriedade rural?

3.3 De quem era a propriedade rural?

3.4 Quantas pessoas da sua família trabalhavam nesta propriedade rural?

3.5 Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio ou
criação de animais?

3.6 O que era plantado e criado na propriedade rural?

3.7 Quantos empregados tinha na propriedade rural?

3.8 Qual era o maquinário utilizado na propriedade rural?

3.9 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual?

3.10 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem?

3.11 Você já tem testemunhas que não são seus parentes para comprovar o período rural?
Qual o nome delas?

4 – Histórico de trabalho Contribuinte individual/Facultativo e outros

4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde?

4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autônomo ou facultativo)?

Quando e com o que você trabalhava?
4.3 Você já cursou ensino técnico profissionalizante antes de 98? Não

4.4 Você já trabalhou como aprendiz? Não

4.5 Você já prestou serviço militar? Quando? Sim.

5 – Documentos que o cliente trouxe

Assinale os documentos que você trouxe:

☐ RG
☐ CPF
☐ Comprovante de residência
☐ Cópia do processo administrativo
☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
☐ PPP. De quais empresas?
☐ LTCAT. De quais empresas?
☐ Certificado de reservista
☐ Documentos rurais. Quais?
☐ Outros. Quais?
6 – Documentos que você ainda deve trazer
☐ RG
☐ CPF
☐ Comprovante de residência
☐ Cópia do processo administrativo
☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
☐ PPP. De quais empresas?
☐ LTACT. De quais empresas?
☐ Certificado de reservista
☐ Documentos rurais. Quais?
☐ Outros. Quais?
Eu, declaro que as informações deste formulário são verdadeiras.

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Nome do Cliente