FICHA ANAMNESE

INFORMAÇÕES PESSOAIS

NOME: ________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____ TELEFONE: ______________________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________________
INSTAGRAM:___________________________________________________________________________________

Avaliação:
Meu cabelo é:

( ) Liso ( ) ondulado ( ) Cacheado ( ) crespo Cor natural: ( )Sim ( ) Não

Fundo de clareamento:________________________
Volume : ( ) Alto ( ) Médio ( ) Baixo Textura:( ) Fino ( ) Médio ( ) grosso

Características:( ) Normal ( ) Seco ( ) Oleoso ( ) Misto

Resistência : ( ) Alta ( ) Média () Baixa Elasticidade: ( ) Alta ( ) Média ( ) Baixa

Química recente: ( ) Permanente ( ) Alisamento ( ) Coloração ( ) Luzes ( ) Reflexos

Especifique:____________________________________

Faço o uso de fontes de calor:

( ) 1 vez na semana ( ) 3 vezes ou mais

( ) Nunca ou raramente
( ) Secador ( )Chapinha ( ) Babyliss

Informações Gerais:

Tem alergia: ( ) Formol ( ) Ácido ( ) Nenhum ( ) Outro

Especifique:_____________________
Já apresentou alergia há algum cosmético?
R____________________________________________
PROBLEMAS IDENTIFICADOS:

( ) Tricorrexis nodosa | QUEDA| ( ) Seborreia/Caspa

( ) Dermatite
( )Tricoptilose |PONTAS DUPLAS|
( ) Tricotilomania |ARRANCAR CABELOS | ( ) Periculose | PIOLHO |

DADOS RECENTES:

Descoloriu o cabelo recentemente ( ) Sim ( ) Não

Qual foi o último procedimento químico?

R:____________________________________

Quanto tempo faz? R:____________________________________

Está amamentando? ( ) SIM ( ) NÃO

Está grávida? ( ) SIM ( ) NÃO

Já fez algum procedimento comigo? Se sim qual e quando foi a última vez ?

R:_______________________________________

AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL A RESPONSALIBILIADE POR

INFORMAÇÕES OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO:

DATA: ____/____/____

ASSINATURA DA CLIENTE

ASSINATURA DA PROFISSIONAL