AVALIAÇÃO

Estética Corporal
NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________
CONTATO: ( ) __________________ ENDEREÇO: _______________________________________
CEP:_________________ BAIRRO: ___________________ CIDADE: ________________________

Dados Clínicos
JÁ FEZ TRATAMENTO ESTÉTICO? ( ) SIM ( ) NÃO
COMO FOI SUA EXPERIÊNCIA? ( ) BOA ( ) RUIM
QUAL SUA QUEIXA ATUAL?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
COSTUME DE EXPOSIÇÃO SOLAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HISTÓRICO DE CÂNCER NA FAMÍLIA? ( ) SIM ( ) NÃO
ANTECEDENTE ALÉRGICO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL? _______________________________________
INTOLERÂNCIAS? _____________________________________________________________________________________
ESTÁ EM TRATAMENTO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?________________________________________________
HÁBITOS: ( ) PRATICA ESPORTES ( ) FUMA ( ) CONSOME ÁLCOOL OUTRO: ______________________________
COSTUMA PERMANECER MUITO TEMPO SENTADA OU EM PÉ? ( ) SIM ( ) NÃO
PRESENÇA DE VARIZES E MICROVASOS? ( ) SIM ( ) NÃO
QUALIDADE DO SONO: ( ) BOM ( ) NORMAL ( ) RUIM HRS POR DIA? ________________
PATOLOGIAS: ( ) CARDÍACA, ( ) DIABETES, ( ) VASCULARES, ( ) REUMÁTICAS, ( ) RENAL, ( ) GLOBULARES ( )
OSTEOPOROSE, ( )CÂNCER, ( ) HIPERTENSÃO, ( ) EPILEPSIA, ( ) DESEQUILÍBRIO HORMONAL
PORTADOR DE MARCAPASSO? ( ) SIM ( ) NÃO PRESENÇA DE METAL? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ANTIBIÓTICOS ? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ANTICOAGULANTES? ( ) SIM ( ) NÃO
ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
APETITE: ( ) POUCO ( ) MUITO
ALIMENTAÇÃO: ( ) GORDURA ( ) DOCE ( ) CONDIMENTADA ( ) VERDURA ( ) FIBRAS ( ) DIETA
CONSUMO DE ÁGUA: ( ) MUITO ( )MODERADO ( )POUCO
QUANTOS LITROS DIÁRIOS: ____________________
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1-2 VEZES NA SEMANA ( ) 3-4 VEZES NA SEMANA ( ) 1-2 VEZES AO DIA
FAZ ACOMPANHAMENTO ALIMENTAR?( ) SIM ( ) NÃO
GANHA PESO COM FACILIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO
RETEM LÍQUIDO COM FREQUÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO

Termo de responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.

Assinatura paciente: __________________________________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
 NOME: _______________________________________________________IDADE: _____________
RG:__________________________________ CPF:_________________________________________

Medidas Corporais
INDICE DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL

DATA __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___ __/ ___/ ___

Braço

Antebraço

Busto/Torax

Cintura

Barriga

Flancos

Quadril

Coxa

Panturrilha

OBSERVAÇÃO:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________