NU_TRANCAS_ Ficha de Anamnese

Dados Pessoais
Nome:______________________________________________________
___
Idade:_______ Ocupação:_____________________
Indicação:______________
Endereço:_____________________________________ CEP:____________
CPF:___.___.___-__ RG:______________ Contato: ( ) ______________

Histórico Capilar
Realizou algum procedimento químico nos últimos 3 meses?
sim não Qual: _________________________________________
Realizou algum procedimento capilar nos últimos 3 meses?
sim não Qual: _________________________________________
Couro cabeludo:
normal seco oleoso misto
Textura capilar:
crespo cacheado liso em transição capilar
Comprimento dos fios:
curto médio longo
Já apresentou reação alérgica a algum cosmético, produto químico ou material
sintético?
sim não Qual: _________________________________________
Tem ou já teve algum desses problemas:
couro cabeludo queda quebra pontas duplas
sensível
caspa seborreia dermatite triconodose (nós)

tricotilomania alopecia outro:________________________

Procedimento a ser Realizado

Box Braids/Twist Nagô Braids Crochet Braids Entrelace
Dread de Lã Mega Hair outro:________________________
Material que será utilizado:_________________________________________
Data do procedimento:____/____/____ Data da manutenção:____/____/____
Profissional:____________________

Termo de Responsabilidade
Declaro estar ciente das contraindicações informadas e me comprometo a seguir todas
as orientações e fazer uso dos produtos recomendados. Declaro verdadeiras as
informações acima, não cabendo à profissional a responsabilidade por informações
omitidas nesta avaliação. Sendo assim, autorizo a realização do procedimento e o registro
fotográfico do antes e depois, para documentação e divulgação da profissional.

Cidade Brasileira, ____/____/____ Ass: _____________________