FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS:

Nome: ___________________________________________________________________

CPF:_________________________________ RG:_________________________________

Endereço: ________________________________________________________________

Telefone/Celular:____________________________ Data Nasc:_____________________

Cidade: _______________________________ Estado:______

ANTECEDENTES ALÉRGICOS:

Apresenta dermatite, psoríase, “caspa” nas sobrancelhas? ( ) sim ( ) não

Já apresentou alergia a algum tipo de cosmético? ( ) sim ( ) não

Qual?_____________________________________________________________________

Possui alergia a algum componente químico? ( ) sim ( ) não

Qual?_____________________________________________________________________

Possui alergia de Henna? ( ) sim ( ) não

Possui Alergia de Tintura? ( ) sim ( ) não

INFORMAÇÕES GERAIS:

Utiliza ácido ou produtos de descamação da pele? ( ) sim ( ) não

Qual?_____________________________________________________________________

Faz uso diário de algum medicamento? ( ) sim ( ) não

Qual?_____________________________________________________________________

Está gestante? ( ) sim ( ) não

Está amamentando? ( ) sim ( ) não

Existe algo que julgue necessário relatar? ( ) sim ( ) não

__________________________________________________________________________

Atesto que todas as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha responsabilidade.

Assinatura:________________________________________________

_____________________________, _____ de __________________________ de 20

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 TESTE DE ALERGIA

Confirmo que foi realizado o teste de sensibilidade e fui informado de que precisarei verificar a
área por 24 à 48h para garantir que não haja nenhum tipo de reação alérgica (vermelhidão,
coceira, inchaço, ardência ou formação de bolhas.

Nome: ___________________________________________________________________

Data: ___________________________ Assinatura:________________________________

Lado Direito: _______________________________________________________________

Lado Esquerdo: _____________________________________________________________

Eu REAGI

NÃO tive reação e concordo em prosseguir com o (os) procedimento (os):

Henna de Sobrancelhas

Tintura de Sobrancelhas

RECUSA DE TESTE DE SENSIBILIDADE

Renuncio ao teste de alergia por minha livre e espontânea vontade. Desejo e concordo em
prosseguir com o (os) procedimento (os):

Henna de Sobrancelhas

Tintura de Sobrancelhas

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações pós procedimento. E caso haja

algum desconforto/complicação, procurar imediatamente um médico de sua confiança ou uma
Unidade de Pronto Atendimento.

Aceito total responsabilidade por qualquer reação que possa ocorrer.

Nome: ___________________________________________________________________

Data: ___________________________ Assinatura:________________________________

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