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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEP

Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP


Fone: (19) 3404-6200

Prontuário: _____________

ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS

Data: ______/_______/_______

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Identificação do(s) presente(s) no atendimento:


1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________

2. CARACTERIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

( ) Continuidade do atendimento/acompanhamento ( ) Demanda espontânea


( ) Busca ativa pela equipe técnica ( ) Encaminhamento da Saúde
( ) Encaminhamento pela Proteção Social Básica ( ) Encaminhado pela Defesa Civil
( ) Encaminhado pela Proteção Social Especial ( ) Emergencial/Calamidade
( ) Encaminhado pelo Poder Judiciário (MP, Defensoria, VIJ, CEJUSP)
( ) Contrarreferência. Especifique: _______________________________________________________

2.1. Descrição do motivo do atendimento:


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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM
Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP
Fone: (19) 3404-6200

Prontuário: _____________

3.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento realizado.


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3.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento?


( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência

( ) CRAS: ____________________________________________________________________________
( ) CREAS ____________________________________________________________________________
( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________
( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________
( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________
( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________
( ) Ministério Público __________________________________________________________________
( ) Delegacia _________________________________________________________________________
( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________

3.3 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento.


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3.4 O cidadão se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas.
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3.5 Tem previsão de novo atendimento? Se sim, para quando?


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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM
Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP
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Prontuário: _____________

4. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO

4.1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento


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4.2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo)


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Limeira, ______ de ________________ de ________.

Assinatura do indivíduo Assinatura do Técnico Responsável