Seu Nome Data:___/___/_____

FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:________________________________________
Idade:____________________________
Telefone:_________________________
Produtos e medicamentos utilizados no dia a dia:_________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Uso recente de ácidos: ( )sim ( )não
Uso de Roacutan: ( )sim ( )não
Processos inflamatórios cutâneos:_________________________
Diabético: Sim ( ) Não ( )
Ingestão de água: ( ) Satisfatória ( ) Poderia Melhorar ( ) Péssima
Período Menstrual: __________________________

PELE
Fototipo cutâneo: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( )
Avaliação da pele - Hidratação: ( ) mista ( ) normal ( ) oleosa ( ) seca
Sensibilidade: ( ) Sensível ( ) Resistente
Tendência a flacidez: ( ) flácida ( )Firme
Teve exposição ao sol nos últimos dias: Sim ( ) Não ( )
Hidratação eficaz áreas: ( ) pernas ( ) virilha ( ) Axilas ( ) Face ( ) Geral
Sinais de pele não íntegra - Lesões, Descamações, Ressecamento, Vermelhidão,
etc: ______________________

Apto ( ) Sim ( ) Não

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Qual método de Epilação usa atualmente: ( ) Cera( ) Lâmina ( ) outros
Obs___________________________________________
______________ ______________________________

ATENDIMENTO (Epilação, Tratamentos)

Protocolo utilizado:__________________________________
Pré epilatório: ____________________________________
Cera/método:_____________________________________

Pós epilatório: 24 horas:_______________________________

48 horas: _______________________________
3-4 dias _______________________________
7-10 dias_______________________________
Intervenções: _____________________________________
Home Care Indicado: _________________________________

Sessões:
2a: ____________________________________________
3a: ____________________________________________
4a: ____________________________________________
5a: ____________________________________________
6a: ____________________________________________
7a: ____________________________________________
8a: ____________________________________________

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CUIDADOS EM CASA - HOME CARE

1. PRODUTOS SUGERIDOS
Hidratação Corporal ___________________________
Hidratação Vitilha e Axilas________________________
Hidratação Facial _____________________________
Desodorante________________________________
Higienização ________________________________
Tônico ____________________________________

2. FORMAS DE USO, QUANTAS VEZES AO DIA: __________________

______________________________________________

3. ROUPAS : _____________________________________

4. O QUE DEVE EVITAR: ________________________________

_______________________________________________
_______________________________________________
______________________________________________

5. INFORMAR, CASO: _________________________________

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