CADASTRO DE CLIENTE dfrggggggggdasdfzgdfdfgdfgdf

DATA ____/____/______
NOME:____________________________________________
Serviço Pretendido:
CAD-SENHA INSS_________________
NIT/PIS_________________Nº de Benefício_______________
Mã e______________________
Estado Civil____________Data Nasc.:___/___/_____Idade:_____
Profissã o_________________
RG__________UF____CPF_______________
CTPS Nº__________________Série nº______________
Endereço:______________nº________Bairro_________Cidade_____CEP_______-____
Telefone_________________________Celular________________
E-mail: _______________
OBSERVAÇÕ ES:
Retorno___/___/___ Hora________ Valor______ Pago () Sim () Nã o
MEU INSS
1ª – Recebeu algum Benefício do INSS nos últimos 5 anos? () Sim – Qual?_____________________ ()
Não
2ª – Pagou Carnê do INSS nos últimos 5 Anos? () Sim – Valor: R$__________ () Não
3ª – Perdeu alguma CTPS? () Sim () Não
4ª – Qual valor do último salário ou contribuição? _______________

• ENTREVISTA
Problemas de Saú de: Sim () Quais? Nã o ( )
Composiçã o/Renda Familiar:

1 – Histórico de pedidos administrativos e judiciais (ações trabalhistas e

previdenciárias)
Já teve alguma ação trabalhista com pedido de insalubridade ou
periculosidade? A ação já chegou ao fim? Houve acordo?
1.1 Você está trabalhando no momento?
( ) Sim
( ) Nã o
1.2 Você recebe algum desses benefícios?
( ) Aposentadoria por _______________
( ) Pensã o por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Seguro-desemprego
( ) Amparo Assistencial
( ) Nã o recebo nenhum
1.3 Qual desses benefícios você já pediu no INSS?
( ) Aposentadoria
( ) Pensã o por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Nunca pedi estes benefícios
Data de Entrada do Requerimento: ____________
1.4 Você já entrou com algum processo na justiça contra o INSS?
( ) Aposentadoria
( ) Pensã o por Morte
( ) Auxílio Doença
( ) Amparo Assistencial
( ) Outro. Qual? _____________
( ) Nunca entrei com processo contra o INSS
2 – Histórico de trabalho Especial
2.1 Selecione com qual desses agentes insalubres você trabalha ou já trabalhou.
Acima da linha, escreva o nome da empresa em que você estava em contato com
este agente.
( ) Muito ruído _________________
( ) Muito calor _________________
( ) Muito frio _________________
( ) Eletricidade _________________
( ) Agentes químicos (como graxas, produtos de limpeza, tintas,
combustível)_________________________
( ) Trabalho em altura _________________
( ) Com porte de arma de fogo _________________
( ) Agentes bioló gicos (como pessoas, animais doentes, contato com sangue, lixo,
etc.) _________________
2.2 Conhece alguém que trabalhou na mesma empresa que você e conseguiu uma
Aposentadoria Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega? __________________
( ) Nã o
2.3 Você já foi testemunha de algum colega em um processo de Aposentadoria
Especial?
( ) Sim. Qual o nome deste colega?
( ) Nã o
2.4 Você já teve alguma doença por causa do trabalho?
( ) Sim. Qual?
( ) Nã o
3 – Histórico de trabalho rural
Se você nunca trabalhou no meio rural, pule direto para o item 4.
3.1 Quando você trabalhou no meio rural?
3.2 Onde era a propriedade rural?
3.3 De quem era a propriedade rural?
3.4 Quantas pessoas da sua família trabalhavam nesta propriedade rural?
3.5 Qual era o tamanho das terras? Quanto deste espaço era utilizado para plantio
ou criaçã o de animais?
3.6 O que era plantado e criado na propriedade rural?
3.7 Quantos empregados tinha na propriedade rural?
3.8 Qual era o maquiná rio utilizado na propriedade rural?
3.9 Alguém da sua família pertencia a alguma cooperativa? Qual?
3.10 Tem parentes que usaram o tempo rural para se aposentar? Quem?
3.11 Você já tem testemunhas que nã o sã o seus parentes para comprovar o
período rural? Qual o nome delas?
4 – Histórico de trabalho Contribuinte individual/Facultativo e outros
4.1 Você já trabalhou sem registro na carteira? Quando e onde?
4.2 Você já recolheu o INSS como contribuinte individual (autô nomo ou
facultativo)? Quando e com o que você trabalhava?
4.3 Você já cursou ensino técnico profissionalizante antes de 98?
4.4 Você já trabalhou como aprendiz?
4.5 Você já prestou serviço militar? Quando?
5 – Documentos que o cliente trouxe
Assinale os documentos que você trouxe:
☐ RG
☐ CPF
☐ Comprovante de residência
☐ Cópia do processo administrativo
☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
☐ PPP. De quais empresas?
☐ LTCAT. De quais empresas?
☐ Certificado de reservista
☐ Documentos rurais. Quais?
☐ Outros. Quais?
6 – Documentos que você ainda deve trazer
☐ RG
☐ CPF
☐ Comprovante de residência
☐ Cópia do processo administrativo
☐ CNIS (cadastro nacional de informações sociais)
☐ PPP. De quais empresas?
☐ LTACT. De quais empresas?
☐ Certificado de reservista
☐ Documentos rurais. Quais?
☐ Outros. Quais?

Eu, NOME DO CLIENTE, declaro que as informaçõ es deste formulá rio sã o

verdadeiras.
, de de 20 .
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Nome do Cliente