TERMO DE DESIGN

Contratante
Nome: _____________________________________________________________________________________
CPF: _______________________________________ Telefone: _____________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
Cidade - Estado: ___________________________________________________________________________
Instagram: _________________________________________________________________________________
Podemos te marcar nos Stories: ( ) SIM ( ) NÃO
Data de Nascimento: ______________________________________________________________________
Estado Civil: ________________________________________________________________________________
Sexo biológico: ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
Profissão: __________________________________________________________________________________
Como conheceu meu trabalho? __________________________________________________________
Autoriza divulgação de Imagem e Vídeo? ( ) SIM ( ) SOMENTE DA ÁREA
TRABALHADA ( ) NÃO

1.Histórico de Saúde Fisico e Emocional

1.1. Possui antecedentes alérgicos? ( ) SIM ( ) NÃO

Quais? ( ) Corante ( ) Amônia ( ) Tintura
( ) Frutos do Mar ( ) OX ( ) Cera de
Depilação
( ) Navalha ( ) Pinça ( ) Linha
Outros: _______________________________________________________________________________

1.2. Costuma pegar Sol ? ( ) SIM ( ) NÃO

Costuma frequentar piscina? ( ) SIM ( ) NÃO
Costuma frequentar saunas ou locais quentes e úmidos? ( ) SIM ( ) NÃO
Com qual frequência? : ______________________________________________________________

1.3. Problemas respiratórios? ( ) SIM ( ) NÃO

Quais? _______________________________________________________________________________
Hipertensão? ( ) SIM ( ) NÃO
1.4. Teve COVID? ( ) SIM ( ) NÃO
Há quanto tempo? ___________________________________________________________________

1.5. Anemia? ( ) SIM ( ) NÃO

É fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

1.6. Está gestante? ( ) SIM ( ) NÃO

De quanto tempo? ____________________________________________________________________
Amamenta? ( ) SIM ( ) NÃO
Está menstruada? ( ) SIM ( ) NÃO
Como está se sentido hoje? __________________________________________________________
Há quanto tempo fez design? ________________________________________________________
Como são os pelos da sua sobrancelha? ( ) Cheios ( ) Ralos ( ) Normal
Como é o crescimento dos seus pelos? ( ) Demorado ( ) Rápido
Costuma usar maquiagem? ( ) SIM, marcada ( ) Sim, natural ( ) Não
muito
Você avalia sua pele como: ( ) Seca ( ) Mista
( ) Oleosa ( ) Sensível ( ) Normal

Gosta de que tipo de resultado: ( ) Marcado ( ) Natural

2.Termos Gerais

2.1.
O Contratante declara que:
- São verdadeiras as informações prestadas nessa Ficha de Anamnese,
confirmando o desejo de realizar procedimento de Design de Sobrancelhas, com
ou sem aplicação de henna/tintura;
- Fui esclarecido sobre o procedimento e suas consequências, e estou em plena
condições físicas e mentais, isentando o Contratado de qualquer intercorrência e
responsabilidade;
- Se houver perfuração acidental da profissional durante o procedimento, me
comprometo a realizar exames médicos previstos por lei nestes casos;
- Assumo a responsabilidade pelos cuidados pós procedimentos, pois recebi
todas as orientações do Contratado, por escrito, assim que finalizado o
procedimento;
- Verifiquei que todos os produtos utilizados estão dentro da data de validade,
são descartáveis e/ou esterilizados e possuem ANVISA;
- Fui informada sobre o teste de alergia e ( ) OPTEI POR NÃO FAZÊ-LO.
( ) REALIZEI, AGUARDEI O PRAZO DE 72 HORAS E O RESULTADO FOI NEGATIVO;
 - Se o Contratante tiver entre for menor de idade dever ser assistido por seu
representante legal cujos dados são:

Nome: _______________________________________________________________________________________
CPF: _________________________________________ Telefone: _____________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Cidade - Estado: _____________________________________________________________________________
- Autorizo o registro em foto e vídeo do antes, desenho e pós procedimento, para
arquivo do Contratado, pois é o registro que comprova que aprovei o desenho e a cor
proposta, estando satisfeito com o resultado alcançado;
- Autorizo a divulgação das minhas fotos, áudios, vídeos, bem como prova social, DE
FORMA GRATUÍTA, vinculando herdeiros, sucessores e parceiros comerciais, dentro do
território nacional e internacional;
- Autorizo a utilizar meus dados pessoais nos termos da Lei de Proteção Geral de
Dados (Lei n. 13.709/18), para todos os fins lá delimitados.

Declaro que li todos os termos, estando ciente e concorde com eles. Assim,
firmo a presente.

Local e Data
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_____________________________________________________________________________________

Assinatura Contratante
 Preenchimento pela Profissional
Data da 1. Sessão: __________________________________________________________________________________________
Cor dos Pelos: _______________________________________________________________________________________________
Trabalho e Técnica: _________________________________________________________________________________________
Ativos Usados: ______________________________________________________________________________________________
Tintura/Henna Cor Usada: __________________________________________________________________________________
Tempo de Aplicação: ________________________________________________________________________________________
Fabricante e Marca: _________________________________________________________________________________________
Número de Registro da ANVISA: ____________________________________________________________________________
Lote e Data de Fabricação: _________________________________________________________________________________
Data de Abertura e Validade: _______________________________________________________________________________

DEMAIS ATENDIMENTOS
Data de Atendimento - Assinatura da Cliente

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Observações:
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