Ficha de Anamnese – QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

PARA PROCEDIMENTO DE
MICROPIGMENTAÇÃO

Dados pessoais:

Data:______________
Nome completo:__________________________
Nasc:______________ Sexo:_________________
Est. Civil:______________
End.:_____________________________
Bairro:_____________
Cidade:_____________
Profissão:_________________
Tel. Res:_____________
Tel. Cel.:_____________
e-mail:_____________________
Podemos te marcar nas publicações/stories? ( ) SIM ( ) NÃO
Qual seu Instagram?_____________
Como conheceu meu trabalho?_________________

Histórico do cliente:

*Tem antecedentes alérgicos? Sim ( ) Não ( ) (Se sim, qual? ________________________)

*Alergia a corante (por exemplo salsicha ou gelatina)? Sim ( ) Não ( )
*Alergia a Amônia (produto presente em tinturas para cabelos ou fios)? Sim ( ) Não ( )
Costuma pegar Sol? ( ) Não ( ) Sim Com qual frequência?_____________________
Costuma usar piscina? ( ) Não ( ) Sim Com qual frequência?_____________________
*Tomou Aspirina nos últimos 5 dias? Sim ( ) Não ( )
*Cardiopata? Sim ( ) Não( )
*Marca Passo? Sim ( ) Não ( )
É fumante? Sim ( ) Não ( )
*Problemas Respiratórios? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________
*Problemas Circulatórios? Sim ( ) Não ( )
* Varises? Sim ( ) Não ( )
*Tem nódulos? Sim ( ) Não ( ) Onde?___________________
*Câncer? Sim ( ) Não ( )
*Epilepsia? Sim ( ) Não ( )
Suor Excessivo? Sim ( ) Não ( )
Oleosidade Excessiva? Sim ( ) Não ( )
*Herpes? Sim ( ) Não ( )
*Hipertensão? Sim ( ) Não ( )
*Hemofilia? Sim ( ) Não ( )
Está menstruada (aumento da sensibilidade)? Sim ( ) Não ( )
Usa creme à base de ácido? Sim ( ) Não ( )
*Faz terapia hormonal ou esteroide? Sim ( ) Não ( )
Fez tatuagem a menos de 1 ano? Sim ( ) Não ( )
Tem boa cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
*Diabetes? Sim ( ) Não ( )
*Glaucoma? Sim ( ) Não ( )
*Grávida? Sim ( ) Não ( ) De quanto tempo?___________
*Amamenta? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?____________
*Hanseníase? Sim ( ) Não ( )
*Psoríase? Sim ( ) Não ( )
*Lúpus? Sim ( ) Não ( )
*Sofreu cirurgia na área a ser Micropigmentada? Sim ( ) Não ( )
*Qual?__________________
*A quanto tempo?_________________
*Problemas Hormonais? Sim ( ) Não ( )
Qual?________________________________________
*Apresenta lesão na área a ser Micropigmentada? Sim ( ) Não ( )
Possui Micropigmentação anterior? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo?_______________
*Possui Dermatite na Região a ser Micropigmentada? ( ) Sim ( ) Não
*Utilizou injetável na área do procedimento nos últimos 6 meses? Sim ( ) Não ( )
*Fez uso de Roacutan (Isotretinóina) nos últimos 6 meses? Sim ( ) Não ( )
*Depressão? Sim ( ) Não ( )
*Trombose? Sim ( ) Não ( )
*Hepatite? Sim ( ) Não ( )
*HIV? Sim ( ) Não ( )
*Anemia? Sim ( ) Não ( )
*Vitiligo? Sim ( ) Não ( )
*Quelóide? Sim ( ) Não ( )
*Rosácea? Sim ( ) Não ( )
*Faz uso de alguma medicação regularmente? Sim ( ) Não ( )
Qual? ________________________________
 DECLARAÇÂO DE RESPONSABILIDADE
Eu ____________________________________________
_______________________________________________
RG ______________________________, declaro que:

1- São verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas ou
negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de Micropigmentação com o profissional
GABRIEL DA SILVA CAMPELO;
2- O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e físicas, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
3- Em sendo positivo qualquer item identificado com 1 asterisco (*) declaro que anexei, junto a esta ficha
de anamnese, autorização médica que comprove estar apta a realizar o procedimento de
Micropigmentação escolhido.
4- Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa, não
apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, doença psicológica, nem sou dependente de álcool
ou drogas.
5- Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as
instruções informadas no término do procedimento e me passadas de forma escrita.
6- Ao iniciar o procedimento, a profissional do Stúdio assume o compromisso de informar ou mostrar os
produtos e os pigmentos que foram selecionados para o procedimento, desde já informando que os
mesmos possuem registro na ANVISA, encontram-se dentro da validade, em condições de esterilização e
higiene adequadas para realizar o procedimento.
7- ( ) Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente
que, por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer.
8- ( ) Realizei, como indicado pelo profissional, teste alérgico, aguardando prazo mínimo de 24 horas e o
resultado fora negativo; por tal motivo estou apta a realizar o procedimento.
9- Fui informada de que o Retoque se faz necessário, tendo em vista a resposta autoimune de cada
organismo, bem como o fato de que a fixação total ocorre somente na 2 sessão. Estou ciente de que esta
deverá ser feita em até 60 dias e de que haverá a cobrança de taxa de material, já que os produtos utilizados
são descartáveis e não podem ser reaproveitados.
10- Autorizo o registro em foto e vídeo. Para arquivo da profissional, por entender que, além de ser uma
exigência médico-legal, é a comprovação de que aprovei o desenho e a cor proposta e estou satisfeita com
o resultado alcançado;
11- Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu
conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

Assinatura do cliente:________________________________________

Data:____/____/____.