Dados do Paciente

Nome Completo:______________________________________________________________

Data de Nascimento:____/____/____ Idade:_____anos Sexo FEM MASC

CPF:____.____.____-_____ RG:_________ Telefone:( )________-________

Endereço:___________________________________________________________________

ANAMNESE

Área do procedimento:___________________________________________________
Sim Não
Fez bronzeamento há menos de 30 dias?
Tem tendência à queloide?
Tem depressão?
Faz tratamento médico?
Tem antecedente alérgico?
É gestante/lactante?
Usa ácido na pele, se sim, qual região?
Tem manchas, maquiagem definitiva ou tatuagem na região a ser feito procedimento?
Usa marca-passo?
Tem epilepsia?
Usando medicamentos fotossensibilizantes?
Tem fotossensibilidade?
Tem diabetes?
Tem ou já teve câncer?
Tem psoríase?
Tem rosácea ou outra sensibilidade na pele?
Algum problema que julgue ser necessário informar antes do procedimento?

Termo de esclarecimento

 A exposição ao sol, antes, durante e após o tratamento pode aumentar o risco de

complicações, tais como manchas. Bronzeamento artificial deve ser evitada antes e 1
mês após o tratamento. Usar o revestimento fotoprotetor é recomendado.
 Entendo que o resultado do tratamento varia de pessoa para pessoa de acordo com a
pele e alguns pacientes vão precisar de mais aplicações do que outros para obter um
resultado satisfatório.
 Meus olhos são cobertos com proteção de olho para proteger específica de luz/laser.
Meus olhos estão fechados e não vou tentar remover a proteção para os olhos durante
o tratamento.
 A resposta exata para o número de sessões e o número de disparos depende da
quantidade de áreas a ser tratada, tipo de pele.

 Declaro que são verdadeiras as informações acima independente das minhas

informações serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o
procedimento.

 O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e

estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde. Ficando assim, a
profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade, quanto às
reações que por ventura eu venha apresentar.
 Assumo a responsabilidade no pós-procedimento, pois, afirmo que seguirei
rigorosamente as instruções.

 Autorizo gratuitamente a exibição da minha imagem através de foto ou reprodução da

mesma para propaganda em qualquer veículo de comunicação.

 Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvida quanto
ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, afirmo a presente autorização.

Data:_____ /_______ /______

Assinatura:________________________________________________