FICHA DE ANAMNESE

Dados Pessoais
Nome:__________________________________________________________________________________________
Data Nasc.: _____ / _____ / _____CPF:___________________________Est. Civil:_____________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________ Cidade:___________________________________UF: _________
E-mail: _________________________________________________________________________________________
Fones: ____________________________________________ Profissão: ____________________________________
Indicação: ______________________________________________________________________________________

Histórico
Antecedentes cirúrgicos? ( )S ( )N Quais____________________________________________________________
Tratamento estético anterior? ( )S ( )N Qual: _______________________________________________________
Tratamento estético atual? ( )S ( )N Qual:__________________________________________________________
Antecedentes alérgicos? ( )S ( )N Quais: ___________________________________________________________
É fumante? ( )S ( )N Tem tendência a quelóide ou cicatriz hipertrófica? ( )S ( )N
Faz algum tratamento médico? ( )S ( )N Qual: ______________________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? ( )S ( )N Quais: ______________________________________________________
Cuidados diários e produtos em uso? ( )S ( )N Quais: _________________________________________________
Antecedentes oncológicos (câncer)? ( )S ( )N Quais: __________________________________________________
Faz uso de medicamentos? ( )S ( )N Quais: _________________________________________________________
Varizes? ( )S ( )N Grau: _________________________________________________________________________
Lesões? ( )S ( )N Grau: _________________________________________________________________________
Manchas? ( )S ( )N Localização: __________________________________________________________________
Hipertensão? ( )S ( )N Hipotensão? ( )S ( )N Diabetes? ( )S ( )N Epilepsia? ( )S ( )N Marcapasso( )S ( )N
Já se submeteu a algum tipo de depilação? ( )S ( )N Qual:______________________________________________
Apresentou alguma reação alérgica após a depilação? ( )S ( )N Qual: ____________________________________
Tem problemas hormonais? ( )S ( )N _______________________________________________________________
Tem problema de pelos encravados? ( )S ( )N ________________________________________________________
Qual é seu estado de saúde e bem-estar no momento? (dor de cabeça, febre, etc.) ___________________________
Ficou exposto ao sol nos últimos 30 dias? ( )S ( )N _____________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente das normas e procedimentos para tratamento de fotodepilação à Luz Intensa Pulsada , e de
acordo com todas as informações acima relacionadas.

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Local e Data Assinatura da Cliente ou Responsável
 NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO DE FOTODEPILAÇÃO COM LUZ
INTENSA PULSADA
• O afastamento do sol(bronzeamento) antes de iniciar o tratamento deve ser de, no mínimo, 30(trinta) dias.
• Não deve ser utilizado bronzeamento a jato nem autobronzeadores, pois o pigmento contido nestes
produtos altera a coloração da pele.
• Grávidas não podem realizar o tratamento. Se durante o tratamento a cliente engravidar, o tratamento
deverá ser interrompido e reiniciado após a gestação, não havendo contra-indicação em mulheres que
estejam amamentando.
• Clientes com alterações na cicatrização, como quelóides e cicatrizes hipertróficas, devem informar esta
condição e poderão realizar o tratamento, mediante prévia avaliação.
• Clientes que estejam realizando tratamento com isotretinoína(Roacutan®)para controle da acne, devem
avisar o responsável pela aplicação, pois a pele se torna sensível, não podendo realizar o tratamento à Luz
Intensa Pulsada durante o uso do medicamento.
• Clientes com histórico de alterações hormonais que levem ao aumento dos pelos devem receber
acompanhamento médico especializado com endocrinologista ou ginecologista para que o tratamento à Luz
Intensa Pulsada tenha melhor resultado. Caso não haja este acompanhamento, a Clinica se isenta de
qualquer responsabilidade por potenciais resultados que poderiam ser alcançados na ausência de tais
alterações.
• Durante o tratamento não se deve utilizar, no local a ser tratado, ácidos, produtos à base de álcool ou
produtos fotossensibilizantes, em uso domiciliar, a não ser sob orientação profissional.
• Os pelos devem ser cortados com lâmina um dia antes da aplicação da fotodepilação. Caso seja raspado no
momento da aplicação, a Clinica não se responsabilizará por qualquer alergia ou irritação provocada pela
lâmina e pelo formato da área que ficará com pelos.
• É obrigatório o uso de óculos protetores durante a aplicação.
• Logo após a aplicação da Luz Intensa Pulsada, a pele da região a ser tratada pode tornar-se avermelhada,
apresentar ardência e coceira.
• É fundamental a utilização de filtro solar FPS 30 ou mais, pelo menos de 3 em 3 horas.
• Em caso de reações estranhas às habituais, ou para redimir qualquer dúvida relativa ao tratamento ou ao
seu resultado, contate imediatamente a Clinica que esteja fazendo o tratamento.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Na qualidade de cliente, declaro que possuo interesse em realizar o tratamento de Fotodepilação com Luz
Intensa Pulsada na Clínica e que recebi, li e concordei com todos os termos consistente nas “Normas e
Procedimentos para Tratamento de Fotodepilação com Luz Intensa Pulsada”(Normas e Procedimentos),
contraindicações e restrições relacionadas ao tratamento, comprometendo me a seguir todas as normas e instruções
ali estabelecidas.
Declaro não me enquadrar nas restrições destacadas nas Normas e Procedimentos, sendo de minha inteira
responsabilidade a comunicação de alguma dessas condições restritivas à Clinica, antes do início do tratamento.
Reconheço que o tratamento não é garantia de alcance final de resultado e que este pode variar de acordo
com os diversos fatores biológicos e fisiológicos de cada cliente, além de todas as variáveis explícitas nas Normas e
Procedimentos.
Estou ciente das Normas e Procedimentos para tratamento de Fotodepilação com Luz Intensa Pulsada e de
acordo com todas as informações acima relacionadas.

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Local e Data Assinatura da Cliente ou Responsável