TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULÍNICA

Eu__________________________________________________portador do Documento de
Identidade Tipo: CPF. N°______________________ RG. N°__________________declaro ter sido
informado (a), e bem orientado (a) pelo Dr. (a)______________________sobre a ação da Toxina
Botulínica do tipo A (que promove o relaxamento dos músculos), suas indicações e
contraindicações, e que o efeito da mesma se inicia cerca de 48 a 72 horas após a aplicação, e tem
seu efeito máximo em torno de 15 dias após a aplicação. A indicação do tratamento com a TOXINA
BOTULÍNICA é preconizada para o relaxamento do músculo e diminuição da contração excessiva, e
a mesma é transitória geralmente por um período de 1 a 3 meses. Esse período depende de
diferentes fatores associados ao paciente, à sua musculatura, ao tipo da patologia, bem como
outros elementos.

Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da

musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ocasionar:

• Equimoses ou hematomas (manchas no local da aplicação - transitório 5 á 7 dias) e sangramento

e/ou dor durante a injeção do material de preenchimento:

• Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e/ou dor no local aplicado por horas ou dias a
depender da região aplicada:

• Sensação de fraqueza ao mastigar. e/ou diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso. •

Diminuição na largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres e/ou
temporários hipertrofiados (com aumento de volume)

• Assimetria:

• Queda nas pálpebras e/ou sobrancelhas (ptoses), e/ou sensação de pálpebras inchadas: •
Alargamento da área entre as sobrancelhas;

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicações e da

previsibilidade dos tratamentos:

• O tratamento não está indicado em caso de gravidez e/ou amamentação.

Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo
profissional, pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive. haver
necessidade de uma nova aplicação. Declaro minha concordância em submeter à aplicação
TOXINA BOTULÍNICA, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis e autorizo o Dr. (a) a aplicá-la. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias
sobre os cuidados que devo ter após a aplicação da TOXINA BOTULÍNICA, bem como uma receita
para controle de eventuais dores pós-aplicação. Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e/ou
filmagens com finalidade didática, seja para profissionais ou leigos, em cursos, congressos,
publicações em revistas cientificas ou mesmo na internet em caráter educacional.

____________de _______________________de 2024.

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