Termo de terapia capilar intradermoterapia

Pelo presente termo eu ________________________________________

________________________, declaro estar informado (a ) e a autorizo a realizar o
procedimento conhecido como Intrademoterapia.
 Descrição e indicação do procedimento
Após 20 dias de cada aplicação observasse as melhoras;
Pode se associados a outros procedimentos;
Consiste na aplicação de diferentes ativos na derme.
 Contra indicação, reações adversas
Doenças previas, cicatrização hipertrófica, gravidez, lactante, implante capilar, uso de
medicamentos, alergia aos ativos.
 Região a ser tratada pode ficar
Vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos, descoloração da região
 Cuidados durante e após o procedimento
Não utilizar produtos químicos (progressiva, tinta), não utilizar fontes de calor, evitar
pressão pontual (boné, toca, tiara), não lavar com água quente.
Descrição e Indicações do Procedimento: A intradermoterapia é uma técnica que detém
comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada exclusivamente por
profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico
diretamente no tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via
intramuscular. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica estão celulite,
gordura localizada, flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a
aplicação. Os resultados são localizados e começam a ser observados em média 20 dias após
cada aplicação e progressivamente. Pode ser associado com outros tratamentos estéticos
corporais para potencializar os resultados. Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e como tal,
tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional,
em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de
saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias
anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e
alergias. Sou alérgico
a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando. O tratamento é passível de reações adversas
imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como
vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região.
Comprometo-me em reportar ao médico qualquer reação não prevista que ocorra na área
tradada durante o tratamento. Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver
hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário
aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver
hematomas. Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a
pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-
aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de
minha responsabilidade. Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como
carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar, carboidratos açucarados, ovos e bebida
alcóolica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física por 24 horas.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades A elaboração do plano de tratamento
depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do
plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações
médicas e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em
pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por
semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em
3 horas, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada
tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas
promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente. -
Objetivo do
tratamento:___________________________________________________________________
_ -Descrição do plano de
tratamento:__________________________________________________________ -Tempo
estimado do
tratamento:____________________________________________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral Autorizo o registro das minhas medidas
corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa
uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para
mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor
meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados.
Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações
contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a
realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente