TERMO DE CONSENTIMENTO DE JATO DE PLASMA

Nome: ______________________________________ CPF: ____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:
O jato de plasma é uma técnica que detém comprovação científica, de ação
localizada, realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na
aplicação de vários jatos de plasma diretamente no tecido epidérmico da área onde se
localiza a disfunção a ser tratada. Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas
com está técnica estão flacidez facial, flacidez palpebral, flacidez corporal,
rejuvenescimento, remoção de acrocórdons e verrugas, remoção de melanoses
solares, tratamento para estrias e rugas permanentes. Os resultados começam a ser
observados a partir de 30 dias após a aplicação e progressivamente, dependendo de
cada organismo. Pode ser associada com outros tratamentos estéticos para
potencializar os resultados.
Contraindicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o jato de plasma é um procedimento não-invasivo e
como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas
pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica,
gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou
próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando. O tratamento é passível de reações
adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 10
dias, como vermelhidão, edema, leve dor localizada, formação de casquinhas e
coceira. Comprometo-me em reportar ao médico qualquer reação não prevista que
ocorra na área tradada durante o tratamento. Até 2 semanas após cada aplicação ou
enquanto houver qualquer sintoma, a exposição da região ao sol poderá manchar a
pele, como ocorre com qualquer procedimento quando exposto ao sol. Caso o
tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar FPS 60 de 2 em
2 horas, durante todo o tratamento. Compreendo que essas ocorrências são de minha
responsabilidade. Durante o tratamento fica restrito o uso de qualquer cosmético na
região que não seja recomendado pela profissional, maquiagens e afins, não fazer
atividade física por 24 horas.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e
características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como
um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as
precauções acima descritas, utilize os produtos indicados pela profissional no dia da
sua sessão. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados
variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de
resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas fotos faciais, de ângulos e frontais para montagem de
fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma
fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto
para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do
tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional.
Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me
submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste
documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a
realização dos procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____
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. Profissional Assinatura do(a) paciente