Termo de Consentimento para Hidroxiapatita de Cálcio

NOME DO(A) PACIENTE: _________________________________________

CPF: _________________

1. DESCRIÇÃO E INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO

1.1 A hidroxiapatita de cálcio é um componente principal da formação de
dentes e osso, é biocompatível, reabsorvível e possui ação bioestimulador que
induz formação de colágeno e restauração de volume.
1.2 Considerado um preenchimento temporário de duração longa e pode ser
utilizado como bioestimulador de ação de 12 a 18 meses. É um procedimento
estético minimamente invasivo e suas aplicações podem ser realizadas tanto
facial quanto corporal, sendo um tratamento muito eficaz para flacidez. Os
resultados podem sem sentidos a partir de 30 a 60 dias após a aplicação.
2. CONTRAINDICAÇÕES, REAÇÕES ADVERSAS E PRECAUÇÕES
2.1 Mesmo com objetivos estéticos, a hidroxiapatita de cálcio é um
procedimento minimamente invasivo e como tal, tem indicações e
contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional,
em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez,
amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS,
ibuprofeno, outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a
coagulação sanguínea), epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites
B, C ou HIV, realização de outros tratamentos e alergias.
2.2 Sou alérgico a:___________________________________________
2.3 Declaro não estar grávida ou amamentando.
2.4 O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de
aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema.
2.5 Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao
sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando

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exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3
horas, enquanto houver hematomas.
2.6 A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas
características e distribuição do produto recém-aplicado.
2.7 Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
2.8 Caso esteja em tratamento (ou fazendo uso de medicações) para
descraseias sanguíneas (anemias, coagulopatias, etc) ou uso frequente de
AAS (ácido acetil salicílico) e inflamação nos locais de aplicação não devem
ser submetidos à aplicação do produto.
3. CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO
3.1 Recomenda-se ao paciente massagear a região tratada logo após a
aplicação, sendo realizada por 5 dias, 3 vezes ao dia.
3.2 Não ingerir anti-inflamatório nos próximos 15 (quinze) dias, após a
aplicação.
3.3 Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão,
inchaço, coceira ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do
procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de
qualquer injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem
necessidade de tratamento específico.
3.4 Assimetria e sensação de pele mais tensa devem melhorar durante as
primeiras semanas após o procedimento enquanto o produto está sendo
metabolizado entre os tecidos.
3.5 Ao persistirem os sintomas ou qualquer anormalidade, o profissional
deverá ser consultado.
4. PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO E RESPONSABILIDADES
4.1 A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos
e características individuais de cada paciente.
4.2 Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça
às sessões, siga as orientações e as precauções acima descritas.

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4.3 Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados
variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de
resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
4.5 OBJETIVO DO TRATAMENTO:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. REGISTROS, USO DE IMAGENS E CONSENTIMENTO GERAL
5.1 Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos
procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto
para mim.
5.2 As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do
tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário.
5.3 De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados
de forma pontual e profissional.
5.4 Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e
responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados.
5.5 Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao
procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido
e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura.
5.6 Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____

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Profissional

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Assinatura do(a) paciente

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