Termo de Consentimento para Ozonioterapia

Nome do (a) paciente: ___________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento: O ozônio (O3) é oxigênio triatômico,
considerado um oxigênio energizado produzido por uma radiação ultravioleta ou
descarga elétrica. É um gás com propriedades antibacteriano, antifúngico, antiviral,
antiprotozoários e além disso está sendo utilizado e muito bem aceito nos tratamentos
das diversas disfunções estéticas, podologia, correções estéticas e tratamentos de
complicações estéticas de procedimentos minimamente invasivos. Contraindicações,
Reações Adversas e Precauções: Mesmo com objetivos estéticos, a ozonioterapia é
um procedimento minimamente invasivo (exceto quando bags) e como tal, tem
indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo
profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação
sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez,
amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações (AAS, ibuprofeno,
outros anti-inflamatórios e medicações que comprometam a coagulação sanguínea),
epilepsia, implantes ou próteses, portador de hepatites B, C ou HIV, realização de
outros tratamentos e alergias. Sou alérgico
a:_______________________________________ Declaro não estar grávida ou
amamentando. O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de
aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema. Após aplicação ou enquanto
houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre
com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro
solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao
calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do fio
recém-aplicado e, consequentemente, devendo inclusive o paciente dormir com o
rosto para cima e com travesseiros num ângulo de 45° por 7 dias, no seu efeito.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade. Caso esteja em
tratamento (ou fazendo uso de medicações) para descraseias sanguíneas (anemias,
coagulopatias, etc) ou uso frequente de AAS (ácido acetil salicílico) e inflamação nos
locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de fios. Cuidados pós
aplicação: Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a
aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão,
inchaço, coceira ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do
procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer
injeção, que regride nas primeiras horas ou poucos dias, sem necessidade de
tratamento específico. Edema e sensação de pele mais tensa devem melhorar durante
os primeiros dias, referente a absorção do gás. Ao persistirem os sintomas ou
qualquer anormalidade, o profissional deverá ser consultado. Plano de Tratamento
Proposto e Responsabilidade A elaboração do plano de tratamento depende de e
varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do
plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as
orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que
cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me
podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão
também do paciente.
- Objetivo tratamento:____________________________________________________
- Descrição do plano de
tratamento:_________________________________________ - Tempo estimado do
tratamento:___________________________________________ Registros, Uso de
Imagens e Consentimento Geral Autorizo o registro das minhas fotos de antes e
depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim.
As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando
também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade,
autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os
riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me
foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas
relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos
propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

__________________________
____________________________ Profissional
Paciente