Termo de Consentimento para intradermoterapia Intramuscular

Descrição e Indicações do Procedimento:

A intradermoterapia com aplicações intramusculares é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente
por profissional habilitado, e consiste na aplicação de substância estéril com a finalidade de reposição de vitaminas, minerais,
aminoácidos e substâncias de diversas classes farmacológicas, que poderão ajudar no controle da compulsão alimentar, otimização do
metabolismo com foco em queima de gordura, melhora do bem-estar e ajuda no processo de emagrecimento. Os benefícios poderão
ser sentidos a partir da primeira sessão, no entanto cada organismo é único e reage de uma maneira distinta. As aplicações são com
seringa e agulhas específicas em regiões com grupamentos musculares próprios para essa finalidade, sendo esses: Glúteos, deltoides,
vasta lateral da coxa.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:

Mesmo com objetivos estéticos, as aplicações intramusculares é um procedimento injetável, tem indicações e contraindicações que me
foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, marca-passo cardíaco, realização de outros tratamentos e alergias.

Sou alérgico a:_________________________________________________________________________

Declaro não estar grávida ou amamentando.

O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal
à compressão, intumescimento / edema, eritema, infecção localizada, cefaleia, e prurido nos locais da injeção. Em alguns casos pode
ocorrer oscilações na pressão arterial sistêmica, vômitos, crises de ansiedade, insônia, e desconforto intestinal.

Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer
hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas.
Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.

Fui orientada(o) , seguir um plano alimentar adequado e a prática de exercícios físicos, pois esses são indispensáveis para o sucesso do
tratamento.

Cuidados pós-aplicação:

Se tratando de um procedimento injetável, não é aconselhável ter banhos de piscina, praias, saunas, ou similiares, tendo
em vista o risco de infecção nos pontos de aplicação. Portanto, após os 3 primeiros dias da sessão de tratamento, é
indicado evitar esses tipos de ambientes.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do
plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser
dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.

-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________

-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________

-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de
esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-
mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor
meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que
envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que
voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua
assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

______________________________ _____________________________ Profissional

Assinatura do(a) paciente