IDENTIFICAÇÃO

Nome: _____________________________________________________ Estado Civil: __________ CPF: _________________ RG: ________________

Data Nascimento: ____________ Sexo: (F) (M) - Nacionalidade: ________________________ Profissão: __________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________Bairro:________________________
Cidade: ________________________ Estado: ______ CEP: ___________ Residencial: ( ) _________________ ( ) Celular: ________________
E-mail: _________________________________________________________ Alergia a medicamentos? (N) (S) Quais? ________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Usa medicamento uso crônico:_________________________________________________________________________________________________
Alguma informação adicional que julgue necessária acrescentar?__________________________________________________________________

PLANO DE APLICAÇÃO DO PRODUTO

PLANO DE TRATAMENTO
Frontal

Prócero

Corrugador

Orbicular do olho

Nasal

Depressor do septo nasal

Orbicular da boca

Depressor do ângulo da boca

Mentoniano

Plas�ma

Masseter

Outras

Total de unidades injetadas

ACOMPANHAMENTO – CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO

Dores de cabeça: ( N ) ( S ) Inchaço: ( N ) ( S ) Hematoma: ( N ) ( S )

Sensibilidade: ( N ) ( S )

Reação Alérgica: ( N ) ( S )

Outros sintomas: ( N ) ( S )

Usa algum medicamento? ( N ) ( S )

PRECAUÇÕES - CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO

1) Evite massagear ou manipular as áreas tratadas
2) Evite ambientes quentes, exposição ao Sol nos dias que sucedem a aplicação e evitar deitar-se e atividades físicas próximas 4hs, salvo quando devidamente autorizadas pelo profissional.
3) Desconforto local leve ou discreta vermelhidão nas áreas tratadas pode ocorrer em procedimentos injetáveis. Qualquer outra alteração deve ser imediatamente comunicada ao profissional responsável.
4) Qualquer dúvida sobre o tratamento realizado (resultados, alterações, sintomas, reações etc.) deve ser relatada e esclarecida junto ao profissional que realizou o procedimento.
 TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de informar os principais aspectos e efeitos relacionados ao USO DE
TOXINA BOTULÍNICA complementando as informações prestadas pelo profissional de sua escolha.
Apesar da segurança e experiência clínica do profissional que está fazendo seu atendimento, é importante esclarecer que alguns efeitos
adversos podem ocorrer após a aplicação, conforme descritos em bula. Estes são geralmente transitórios e totalmente reversíveis.
PROCEDIMENTO, COMPLICAÇÕES E RISCOS
Informações genéricas: A toxina botulínica tipo A é uma neurotoxina, produzida por uma bactéria chamada Clostridium botulinum.
Classicamente indicada nas áreas médica e odontológica sempre que houver necessidade de relaxamento muscular.
Indicações: Algumas das indicações da toxina botulínica são em tratamentos como:
• Blefaroespasmo e espasmo hemifacial,
• Espasticidade após acidente vascular cerebral em adultos,
• Pacientes pediátricos com paralisia cerebral que apresentem contraturas musculares,
• Linhas faciais hipercinéticas (rugas de expressão).
Modo de Ação: A toxina botulínica tipo A é um agente bloqueador da junção neuromuscular, bloqueando o neurotransmissor (acetilcolina)
nos neurônios pré-sinápticos, impedindo assim a contração muscular onde foi aplicada promovendo seu relaxamento total ou parcial.
Modo de Aplicação: Por via injetável intramuscular, limitada a músculos específicos em doses controladas. Injeções subcutâneas podem
ser indicadas em situações especiais.
Resultados: Em geral, os resultados são muito bons. Porém, como esse dependem da resposta orgânica de cada paciente, existe a
possibilidade de ser necessária uma adequação de dose ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado, isto poderá ocorrer
se o paciente começar a desenvolver resistência à toxina botulínica. O resultado depende diretamente de dose e o número de pontos de
injeção que devem ser adaptados às necessidades de cada paciente e baseados em características e localização dos músculos tratados.
Reações Adversas e Precauções: Ocasionalmente pode ocorrer edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa) na área tratada. Qualquer
dúvida ou reação adversa, contatar, imediatamente o profissional habilitado responsável pela realização do procedimento.
Contraindicações: O uso de toxina botulínica está contraindicado na gravidez e lactação, bem como em pacientes alérgicos aos
componentes da fórmula. Também está contraindicado em pacientes que estejam fazendo uso de medicamentos bloqueadores de canais
de cálcio e antibióticos da classe dos aminoglicosídeos. O profissional que realizará seu tratamento está capacitado para esclarecer esse
item.
Duração do Efeito: O efeito inicial é observado em até três dias e alcança o pico em uma a duas semanas após a injeção. A duração dos
efeitos clínicos depende de vários fatores como:
• dose total utilizada,
• gravidade do quadro clínico,
• presença de outros tipos de terapia associada e
• fatores individuais como capacidade de regeneração neurológica, ou mesmo da força (cinética) da musculatura tratada.
Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto perde o seu efeito após 10 a 18 semanas, o que também varia
de pessoa a pessoa. Após este período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar.

DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Eu,______________________________________________________________________, inscrito no CPF sob o nº ___________________, autorizo a
realização de ( ) USO DE TOXINA BOTULÍNICA e/ou ( ) outro procedimento ______________________________. Declaro que recebi do(a)
Dr.(a)_________________________________________________ CR( ): _________________ todas as informações pertinentes ao procedimento
e suas eventuais complicações, em linguagem clara e simples, e que compreendi todas as informações que me foram passadas. Declaro,
também, ter ciência que a lista de riscos e complicações citadas nesse formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis
de acontecer.
Estou ciente que é minha responsabilidade ler integralmente esse termo. Caso ainda reste alguma dúvida, o profissional por mim escolhido
para realizar esse tratamento está a minha disposição para esclarecê-la.
Autorizo ser fotografado(a) durante e após o tratamento, consentindo que os materiais com minhas imagens sejam utilizados em prontuários
clínicos, publicações cientificas, congressos, sem qualquer remuneração referente a direitos autorais: ( ) SIM ( ) NÃO.
Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo. Declaro que fui devidamente informado e esclarecido, por
isto autorizo o profissional abaixo referido a realizar em mim o procedimento.

__________________________________________________________ __________________________________
Nome do Paciente Assinatura

__________________________________________________________ __________________________________
Nome / Conselho regional do profissional Assinatura

RETORNO PARA AVALIAÇÃO

DATA: ______________________ Se necessário, nova aplicação: DATA: ______________________