PLANO DE APLICAÇÃO

Paciente: ________________________________________________ Idade:________

BOTOX® JUVÉDERM®
Data de Aplicação: ___ /___ /___ Data de Aplicação: ___ /___ /___
Etiqueta JUVÉDERM
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VOLUME
REGIÃO TRATADA UNIDADES REGIÃO TRATADA PRODUTO
INJETADO

Etiqueta JUVÉDERM
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Etiqueta JUVÉDERM
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TOTAL DE UNIDADES UTILIZADAS

Etiqueta JUVÉDERM
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Validade: ___ /___ /___

Observações:
Número do Lote: ____________
Volume de Diluição: ___________

RETORNO PARA AVALIAÇÃO

Data: / / Hora: : CUIDADOS

DOBRE AQUI

PÓS-APLICAÇÃO
NOVA APLICAÇÃO Data: ___ /___ /___
 TERMO DE CONSENTIMENTO
Data: ___ /___ /___
Nome Completo:
Idade: Tel.: Cel.:
Endereço:
Pelo presente termo, eu , brasileiro, maior, portador da célula de identidade
RG nº , inscrito no CPF/MF sob o nº , declaro estar informado e autorizo
a realizar o procedimento conhecido como:

Tratamento em face Preenchimento facial com ácido hialurônico

com Toxina Botulínica A mediante a aplicação de JUVÉDERM®.

O(s) procedimento(s) mencionado(s) foi(ram) explicado(s) pelo profissional acima referido e eu entendi a natureza e consequência do(s) mesmo(s). Os seguintes pontos me foram
especialmente esclarecidos:
• Apesar da segurança e longa experiência com o uso da Toxina Botulínica A, alguns efeitos adversos crianças, não devem se submeter ao procedimento com JUVÉDERM®.
podem ocorrer após a aplicação, como edema, hematoma, inflamação ou ainda outros efeitos descritos
em bula. Estes são geralmente transitórios e totalmente reversíveis. • Atletas devem estar cientes de que JUVÉDERM® contém substâncias que podem produzir resultados
positivos em testes antidoping.
• Apesar da segurança e da longa experiência com o uso de prenchedores à base de ácido hialurônico,
algumas reações adversas podem ocorrer após a aplicação, tais como: eritema (vermelhidão), edema • Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade à lidocaína ou qualquer outro anestésico
(inchaço), que podem ser associadas a prurido (coceira) ou dor localizada. Estas reações são local do tipo amida, portadores de epilepsia não tratada ou de porfiria não devem ser submetidos ao
geralmente transitórias e reversíveis. Alguns eventos relatados que podem durar mais tempo como: procedimento com JUVÉDERM .
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hematomas (equimoses), endurecimento (o que pode gerar uma sensação de produto palpável),
• O uso de JUVÉDERM não é recomendado em pacientes em vigência de tratamento com medicações
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nódulos e discromias (alterações da cor) no local da injeção.
que diminuem ou inibem o metabolismo hepático (por exemplo, cimetidina e betabloqueadores).
• Na literatura também estão descritas as seguintes reações adversas após aplicações de ácido hialurônico:
• Pacientes em tratamento com antibióticos do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer drogas que
abscesso, granuloma, reação imunológica imediata ou tardia, injeção acidental intravascular (dentro do
interfiram na transmissão neuromuscular e aqueles com enfermidades neuromusculares devem ser
vaso sanguíneo), podendo obstruir o vaso e causar danos nos tecidos.
avaliados com extrema precaução para o tratamento com BOTOX®. Mulheres grávidas ou em fase de
• Pacientes com tendência a desenvolver cicatrizes hipertróficas (ou queloides), com hipersensibilidade amamentação e pacientes com sinais de infecção nos locais de aplicação não devem ser submetidos
(alergia) ao ácido hialurônico, como infecções ou inflamações da pele (acne, herpes), com associação ao tratamento com BOTOX .
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imediata de tratamento a laser, peeling químico ou dermoabrasão, mulheres grávidas ou lactantes e

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos com BOTOX® e JUVÉDERM® é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. No caso de JUVÉDERM®,
esta duração também pode ser impactada pela apresentação do produto utilizado, sendo em média de 6 a 18 meses. No caso de BOTOX®, entendi que os efeitos iniciais são observados
em aproximadamente 24-48 horas e que a duração total também pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses.
Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir
os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Dou meu consentimento para ser fotografado antes, durante e depois do procedimento, autorizando
o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em:

Prontuário Clínico Revistas Científicas Apresentações em Congressos

Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes médicos.
Li detalhadamente este Termo de Consentimento e o entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o(s) procedimento(s) previamente explicado(s). Em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo na presença de
e , testemunhas deste ato.
Assinatura: Nome do Paciente:
Assinatura: Nome do Paciente:
Testemunhas (Assinatura/RG): 1. 2.

INDICAÇÕES: BOTOX® (Toxina Botulínica A) é indicado para tratamento de linhas faciais hipercinéticas. REAÇÕES ADVERSAS: Conforme esperado para qualquer procedimento injetável, dor no local de aplicação,
inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, intumescimento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor foram associados com a injeção. Linhas faciais hipercinéticas: Linhas
glabelares: Comuns: cefaleia, parestesia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza muscular, dor facial, edema no local da injeção, equimose, dor no local da injeção, irritação no local da injeção. Linhas
frontais: Muito Comuns: cefaleia, edema palpebral, ardor no local da injeção, prurido no local da injeção e dor facial. Rugas periorbitais: Muito Comuns: ardor no local da injeção. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: A
eficácia e segurança de BOTOX® dependem de armazenamento adequado, seleção correta das doses e técnica correta de reconstituição e administração. Extrema precaução deve ser tomada em pacientes com doenças
neurológicas preexistentes. Podem ocorrer efeitos adversos a distância do ponto de injeção e reações de hipersensibilidade. Convulsões podem ser reportadas em pacientes predispostos, predominantemente em
crianças com paralisia cerebral. Raros eventos adversos podem ocorrer no sistema cardiovascular, como arritmia e infarto do miocárdio. A formação de anticorpos neutralizantes pode comprometer a eficácia de BOTOX®.
O potencial de formação de anticorpos pode ser minimizado pela injeção da menor dose efetiva com o intervalo mais longo possível entre as injeções. BOTOX® contém albumina humana. POSOLOGIA: As doses
recomendadas para BOTOX® (Toxina Botulínica A) não são apropriadas para uso com outras preparações/marcas comerciais de toxina botulínica. O método de administração depende das características individuais do
BR/0293/2018 – Abril/2018

paciente, da indicação, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. MODO DE USAR: DEVE SER APLICADO SOMENTE POR PROFISSIONAL PREVIAMENTE TREINADO
PARA USO CORRETO DO PRODUTO. BOTOX® deve ser administrado dentro de 3 dias (72 horas) após a reconstituição. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos
Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0045.
CONTRAINDICAÇÕES: ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO EM PESSOAS COM ANTECEDENTES DE HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER DOS INGREDIENTES CONTIDOS NA FORMULAÇÃO E NA
PRESENÇA DE INFECÇÃO NO LOCAL DA APLICAÇÃO. ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO PARA MENORES DE 2 ANOS. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O EFEITO DA TOXINA BOTULÍNICA PODE
SER POTENCIALIZADO POR ANTIBIÓTICOS AMINOGLICOSÍDICOS OU QUAISQUER OUTRAS DROGAS QUE INTERFIRAM COM A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR.
Consultar as Instruções de Uso que acompanha o produto para informações adicionais de indicações, contraindicações, precauções e advertências.
Os produtos da linha JUVÉDERM® estão registrados na ANVISA sob os números 80143600081, 80143600089 e 80143600090. Consultar as Instruções de Uso que acompanha o produto para informações adicionais
de indicações, contraindicações, precauções e advertências. *MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS DE SÁUDE*
PÓS-APLICAÇÃO

1) Evite massagear ou manipular as áreas tratadas.

CUIDADOS

2) Evite ambientes muito quentes, exposição solar logo após a aplicação e atividades físicas, salvo quando devidamente autorizadas pelo profissional.
3) Desconforto local leve ou discreta vermelhidão nas áreas tratadas podem ocorrer em procedimentos injetáveis. Qualquer outra alteração
deve ser imediatamente comunicada ao profissional responsável.
4) Qualquer dúvida sobre o tratamento realizado (resultados, alterações, sintomas etc.) deve ser prontamente esclarecida junto ao profissional
que realizou o procedimento.