TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

SCULPTRA

O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da profissional

infra-assinada, tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais
aspectos relacionados ao procedimento acima referido.

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo (a) paciente ou seu responsável, acompanhado do
profissional, incumbido de informar as características gerais deste tratamento.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF). Declaro que:

1. Após avaliação física e biológica com profissional habilitado decidi realizar o

procedimento de BIOESTIMULADOR SCULPTRA.
2. Fui informado(a) que o procedimento consiste em um estimulador de colágeno, em que
é aplicado o produto comercialmente conhecido por SCULPTRA, composto de ácido
poli-L-lático, que é um produto seguro e efetivo para volumização de face, correção de
cicatrizes inestéticas e tratamento de flacidez, com resultados agradáveis e previsíveis
desde que seja adequadamente preparado e utilizado.
3. O mesmo está sujeito aos seguintes riscos e intercorrências:
De modo geral, a aplicação apresenta baixos índices de complicação, como equimose
e edema. É, no entanto, autolimitado em casos de nódulos palpáveis ou granulomas,
que ocorrem, geralmente, por erro no processo de aplicação.
Podem ocorrer complicações, também, por não esperar o tempo mínimo de 1 (um)
mês – quatro semanas – entre uma sessão e outra. Isso se deve a uma característica
peculiar do ácido polilático, que revela seus efeitos somente após semanas da
aplicação, levando em torno de 8 (oito) semanas para ocorrer o estímulo completo
de colágeno.
4. Fui informado (a) das contraindicações do tratamento, quais sejam:
Não está indicado para pessoas com doença autoimune, infecção ativa, lesão na pele,
áreas tratadas com o preenchimento permanente de silicone e/ou
polimetilmetacrilato, ansiedade por resultado imediato, gestantes e lactantes.
Também não é indicado para pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de
óleo de peixe, AINES e anticoagulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do
procedimento.
Além disso, estou cinte de que os anticorpos contra o ácido poli-L-láctico podem
estar presentes no meu caso ou se desenvolver após o tratamento, podendo gerar,
em casos bem atípicos, mas possíveis, tratamentos ineficazes.
5. Além dos fatores acima, fui esclarecido (a) que o tratamento tem um índice de insucesso
e, como todos os procedimentos de saúde, o resultado esperado também poderá não se
concretizar devido a fatores individuais, como a resposta biológica, e limitações da
ciência, além de outras variações de ordem local ou sistêmica.
6. Informo que discuti com o(a) profissional minha história de saúde geral, alergias e,
inclusive, as doenças conhecidas por mim.
7. Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário
realizar procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.

8. Declaro, outrossim, com base no Código de Defesa do Consumidor – Lei nº 8.078 de

11/09/90, que além das possíveis intercorrências citadas acima, fui devidamente
informado (a) sobre os propósitos dos procedimentos e seus custos. Quanto às alternativas
de tratamento, fui esclarecido (a) sobre as vantagens e desvantagens de outras técnicas e
optei pela proposta descrita no item 1.
9. Fui orientado (a) sobre as seguintes condições e cuidados pré e pós-operatórios
necessários para pleno êxito do tratamento:
a) é recomendado que o paciente massageie a região de aplicação, 5 vezes ao dia, por
5min cada massagem, durante 5 dias.
b) Após a aplicação, recomenda-se o uso de gelo para possíveis inchaços e
hematomas;
c) evitar se expor a luz solar, e não deve ser ingerido nenhum tipo de medicamento
sem antes procurar orientações do profissional que realizou o procedimento;
d) uso de protetor solar diariamente na área tratada, com fator de proteção alta e
reaplicando a cada 1 hora.
10. Estou ciente de que o ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente
o risco de complicações ou outros problemas inerentes.
11. Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir
rigorosamente as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer
alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às
consultas marcadas.
12. Tenho ciência de que o(a) profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais
adequados à execução do tratamento.
13. Na condição de PACIENTE, com base (AQUI DEVE SER FUNDAMENTADA COM
A LEGISLAÇÃO DO CONSELHO PROFISSIONAL EM QUE EXIGE
CONSENTIMENTO DO PACIENTE PARA USO DA IMAGEM DO MESMO),
para fins do preenchimento do requisito de ser elaborado um Termo de Consentimento
Livre e Informado para tal fim, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer
material entre vídeos, fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas publicitárias,
institucionais e informativas, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral ou
segmentado. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes
formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V)
home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela
prestam serviços; (VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-
tapes, antes e depois, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja
a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino
a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.

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ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL