TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -

BIOESTIMULAÇÃO COM I-PRF (FIBRINA LEUCOPLAQUETÁRIA AUTÓLOGA)

EU,_ , RG ,
CPF , doravante denominado simplesmente de PACIENTE OU RESPONSÁVEL PELO
PACIENTE: ________________________________________________________________________,
Autorizo o Dr(a). _____________________________________________
CRO-UF ____________com consultório à
_____________________________________________________________________________________
a realizar o procedimento Estético facial BIOESTIMULAÇÃO COM I-PRF (FIBRINA LEUCOPLAQUETÁRIA
AUTÓLOGA), em consonância com o aprovado na ficha clínica.

 INFORMAÇÕES GENÉRICAS: O I-PRF (FIBRINA LEUCOPLAQUETÁRIA AUTÓLOGA) é um material fresco

potencializado de origem autóloga (do próprio paciente), obtido através de uma venopunção, centrifugado e sem
adição de aditivos.

INDICAÇÕES: Para melhorar a hidratação da pele, produção de colágeno, bioestimulando sulcos faciais.

MODO DE AÇÃO: O I-PRF é injetado por meio de seringa e agulha estéreis, em profundidade adequada, na pele,
aumentando o turgor da pele e/ou o volume da face.

CUIDADOS NECESSÁRIOS: - Não massagear os locais de aplicação - Uso de protetor solar é recomendado. Não
deitar por sobre a área tratada por 12 horas.

EFEITOS COLATERAIS E RISCOS: como todo procedimento injetável podem ser observadas equimoses no local na
punctura e edemas de pequena proporção podem ocorrer. Todos os efeitos são temporários. EMBORA
INFREQUENTES, podem ser observados: - Equimoses - Edemas - Vermelhidão.
Os seguintes fatores devem ser fielmente comunicados ao seu dentista, antes de você submeter-se ao
procedimento: - Uso de medicamentos com ácido acetil salicílico; - Preenchimentos prévios; - tratamentos para
tromboses e varizes.

DURAÇÃO DO EFEITO: a duração do tratamento é dependente da região a ser tratada. De uma maneira geral a
visualização do resultado pode ser considerado como 4 semanas para hidratação e produção de colágeno da pele.
A análise estética dos resultados ficarão a critério da percepção do profissional e do paciente e das fotografias
realizadas antes, durante e após o tratamento.

CONSENTIMENTO DO PACIENTE:
DECLARO QUE LI E ENTENDI as informações acima, e que antes de aceitar o tratamento de PREENCHIMENTO COM
I-PRF (FIBRINA LEUCOPLAQUETÁRIA AUTÓLOGA), tive a oportunidade suficiente para discutir e questionar sobre o
mesmo, esclarecendo minhas dúvidas.
Autorizo, também, que sejam feitas fotografias minhas para análise comparativa do resultado obtido, bem como
para uso legal, científico e divulgação nas redes sociais.
Comprometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos por meu dentista, especialmente evitando
me expor ao sol e às radiações ultravioletas em geral. Tenho consciência de que o bom resultado final também
depende de mim.
Estou ciente das informações supra citadas a respeito destas modalidades de tratamento de PREENCHIMENTO
COM I-PRF (FIBRINA LEUCOPLAQUETÁRIA AUTÓLOGA).
Declaro também que recebi uma via deste Termo de Consentimento.
, de de .

___________________________________
Assinatura do paciente ou seu responsável