Madame face

VIVA ESTA EXPERIÊNCIA

Termo de Consentimento para Intradermoterapia

MARCA E LOTE DO PRODUTO UTILIZADO:
PROCEDIMENTO/REGIÃO:

DADOS SOBRE O PROCEDIMENTO

A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica,
realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou
soro fisiológico diretamente no tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada.

JUSTIFICATIVA E BENEFÍCIOS ESPERADOS

Dentre as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica estão celulite, gordura localizada,
flacidez dérmica, estrias, rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação. Os resultados são
localizados e começam a ser observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode
ser associado com outros tratamentos estéticos para potencializar os resultados.

POSSÍVEIS REAÇÕES ADVERSAS TRANSITÓRIAS

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer
em até 20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve, dor e hematoma na região. Comprometo-me
em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.

CONTRA INDICAÇÕES
Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento minimamente invasivo e como tal,
tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta
prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias,
cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes
ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a: . Declaro não estar grávida ou amamentando.

RECOMENDAÇÕES PRÉVIAS AO TRATAMENTO

Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos
do mar, carboidratos açucarados, ovos e bebida alcóolica.

RECOMENDAÇÕES POSTERIORES AO TRATAMENTO

Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra
em áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e
enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor
ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade física por 48 horas, para tratamentos
localizados, e os sistêmicos realizar atividade após o procedimento.

DEMAIS EXPLICAÇÕES
A elaboração do plano de tratamento depende e varia de acordo com os objetivos e características
individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça
às sessões, siga as orientações profissionais e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de
água por dia em pequenas porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes
por semana) e se alimente de forma saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas,
cumprindo o plano conforme sugerido.
Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e
não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do
paciente.

DAS DECLARAÇÕES DA (O) PACIENTE

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha
prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando
neste ato a responsável técnica envolvida de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha
culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está
subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular
de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.
O uso e a indicação do tratamento foram-me explicados pela (o) responsável técnica (o) e tive a
oportunidade de esclarecer minhas dúvidas satisfatoriamente. Recebi explicações de como proceder após
o tratamento e seguirei as orientações que me foram dadas.
Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.
DECLARO que tive as minhas dúvidas respondidas. Que instruções pré e pós tratamento foram discutidas
comigo, que li e entendi os critérios de contraindicação ao procedimento, que recebi explicações sobre os
benefícios que esse tratamento oferece e os cuidados que ele exige, e que orientação sobre opções
alternativas de tratamento foram fornecidas para meu conhecimento. E DECLARO ainda, que livremente
aceito o tratamento proposto e que assinei duas vias de igual teor.

, de 20

Nome do (a) paciente:

R.G. do (a) paciente:
Sexo do (a) paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade do (a) Paciente:
Endereço do (a) paciente:
Complemento: Cidade: CEP:
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Profissional responsável: Dr. (a) - CREFITO

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